Cliënt heeft 365 dagen overschreden (N2487)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert als een cliënt de 365 dagen verblijft verstrijkt.

Regelgeving / beleid

2022

Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022 De checklist Langdurige GGZ (LGGZ) wordt per 1 januari 2022 vervangen door de checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ. Met deze aanpassing sluiten we aan op het nieuwe Zorgprestatiemodel, dat op 1 januari 2022 wordt ingevoerd. Ook zijn wijzigingen aangebracht om beter te kunnen toetsen of er mogelijk een aanspraak binnen de Wlz bestaat. De checklist wordt ingevuld op het moment dat duidelijk is dat een patiënt na 365 dagen nog aanspraak zal maken op GGZ-behandeling met verblijf. De zorgverzekeraars en zorginstellingen spreken onderling af op welke wijze deze checklist zal worden gehanteerd. Dit kan zijn in een toetsing vooraf of achteraf. Op de website van ZN staat de checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022 met bijbehorende handleiding. 2022: Zorgverzekeraars Nederlands - Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022

Interpretaties

- Er wordt enkel gesignaleerd bij cliënten die 365 dagen verblijf hebben overschreden én geen machtiging voor langdurig verblijf hebben.

- Verblijfsdagen met een maximale onderbreking in verblijf van 30 dagen worden opgeteld. Vanaf de 365ste verblijfsdag wordt er gesignaleerd.

- Zodra de LGGZ-machtiging er wel is, stroomt de actie uit.

- Enkel declarabele verblijfsdagen worden geteld. Voorverplegingsdagen worden altijd gezien als declarabel, aangezien deze bij een andere instelling zijn geweest.

- Verblijfsdagen met type ziekenhuisopname worden meegenomen in de telling, ongeacht of ze declarabel zijn.

Instelbaar:

- Echter binnen ZPM wordt verlof (in EPD) ook als niet-declarabel gezien. Als oplossing is in alle telling controles (N2485 t/m N2488) het al dan niet meenemen van verlof als 'declarabel' instelbaar gemaakt.

- Instelbaar om bepaalde soorten voorverpleging niet mee te nemen in de telling.

Standaard wordt (enkel voor deze normen) verlof gezien als 'declarabel' en deze dagen gaan dus mee de telling.

- Wanneer voor cliënt op- of voor 01-01-2021 de 365e dag is geregistreerd, wordt deze niet gesignaleerd. Deze datum is instelbaar.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Cliënt heeft 365 dagen overschreden (N2487)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet
2) Er is sprake van verblijf op dag 366
3) Cliënt heeft grens van 365 verblijfsdagen overschreden zonder geldige machtiging voor langdurig verblijf

Logica: 1 en 2 en 3