Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)
Referentienummer: N6244
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 12
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 12
Behoort tot Normenkader ValueCare
Functioneel ontwerp
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019 |
|---|
| Aandachtspunt
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit: a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph). • Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit. b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen. • Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.
Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ
Relevante wet- en regelgeving Geneeskundige zorg binnen de Zvw. Besluit Zorgverzekering (2016) Artikel 2.1 2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.
Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.
Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel. Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.
Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.
Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.
P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.
betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.
Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.
Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.
Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22) Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.
Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)
De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats: 1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. 2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC. 3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y 4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x 5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.
• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC. • Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond. • Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8 • Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC. • De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc. NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom. Toetsingskader Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:
Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.
Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:
Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:
Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:
Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.
Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:
(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.
Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:
Interpretaties Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt. |
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020 - 2021 |
|---|
| Aandachtspunt
Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit: a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd gezamenlijk geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph). • Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit. b) Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door a te delen door de totale tijd (indirecte, reis – en direct) die is geschreven op de DBC’s waar tijd is geschreven door de bovenstaande beroepen. • Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) en DBC’s waar bovenstaande agogische beroepen enkel indirecte tijd hebben geschreven uit.
Wanneer uit deze berekening (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913 komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Signaleren of agogische beroepen al dan niet ten onrechte tijd hebben gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ
Relevante wet- en regelgeving Geneeskundige zorg binnen de Zvw. Besluit Zorgverzekering (2016) Artikel 2.1 2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.
Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd.
Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel. Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.
Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.
Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZ-instelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.
P29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.
betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.
Uitspraak Zorginstituut Nederland (CvZ), 14 december 2009.
Uitspraak Zorginstituut Nederland, 17 augustus 2015. Dit document is geactualiseerd op 4 december 2020 met een ingangsdatum van 1 januari 2021.
Sectie 3, artikel 3. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz (P22) Met de behandelaar wordt in dit model kwaliteitsstatuut bedoeld de professional die uitvoering geeft aan (een deel van) de behandeling en die niet de rol van regiebehandelaar heeft. De behandelaar in de gespecialiseerde ggz die geboden wordt door ggz-instellingen handelt in overeenstemming met de voor hem geldende professionele (wetenschappelijke) standaard. Hij voert zijn aandeel in de behandeling uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma en/of zoals deze voortvloeien uit de wet- en regelgeving.
Controlemassa 2020 en 2021 Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Deelwaarneming (inclusief toelichting op beleid)
De selectie en trekking van de deelwaarneming vindt als volgt plaats: 1. Bereken per DBC het totaal aantal geregistreerde minuten (indirecte, reis- en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. 2. Bereken het aandeel van deze agogische beroepen door stap 1 te delen door de totale tijd (indirect, reis- en direct) binnen de DBC. 3. Sorteer de DBC’s op afnemende volgorde van het berekende percentage binnen een DBC (bij gelijk aantal minuten sorteer vervolgens aflopend op directe tijd).Bepaal de grootte van de deelwaarneming y 4. Bepaal het trekkingsinterval: aantal DBC’s in de controlemassa gedeeld door het aantal te selecteren posten (y) = x 5. Selecteer vervolgens elke x* DBC (niet tussentijds afronden) startend bij de eerste DBC volgend uit de hierboven genoemde stappen. De methodiek van trekking moet navolgbaar én reproduceerbaar zijn.
• Sorteer deze 344 DBC’s aflopend op basis van het berekende percentage van deze agogische beroepen binnen een DBC. • Aantal te selecteren posten (DBC’s) in de deelwaarneming = y = 10% van 344 = 35. Hierbij wordt het aantal posten naar boven afgerond. • Het trekkingsinterval = x = 344/35 = 9,8 • Selecteer vervolgens elke 10e DBC startend bij de eerste DBC. • De eerste DBC is DBC 1, de tweede DBC is de 11e DBC. De derde DBC is de 21e DBC, etc. NB: De omvang van de deelwaarneming is cf. de vereisten van het controleplan en de daarin opgenomen beslisboom. Toetsingskader Toelichting inzet agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ Agogische beroepen kunnen zich richten op het helpen omgaan met en indien mogelijk oplossen van praktische problemen, zoals:
Niet alle tijd die agogische beroepen besteden, betreft geneeskundige GGZ. Het kan voorkomen dat meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel) wordt overgenomen. Dit kan concreet betekenen dat bijvoorbeeld de administratie wordt geordend, formulieren worden ingevuld, brieven worden geschreven, instanties worden gebeld en een uitkering wordt aangevraagd. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw.
Taken die wel uitgevoerd zouden kunnen worden in het kader van de behandeling van de psychische stoornis zijn bijvoorbeeld:
Dat betekent dat de activiteiten van de agogische beroepen:
Voorbeelden van activiteiten die in ieder geval niet door agogische beroepen uitgevoerd kunnen worden binnen de geneeskundige GGZ De volgende (ondersteunende begeleidings)activiteiten mogen bijvoorbeeld niet. Meer dan incidenteel de taak van de cliënt (gedeeltelijk of geheel overnemen:
Het gaat hier om het oefenen, toepassen en inslijpen van praktische vaardigheden, gericht op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Deze taken vallen niet onder de geneeskundige behandeling binnen de Zvw. Dit soort begeleidingsactiviteiten vallen mogelijk onder de Wmo.
Wij vragen u in uw toelichting in te gaan op:
(*) De activiteitencodes hoeven niet te worden beschreven en toegelicht. Het gaat erom dat uit de beschrijving op verzekerdenniveau duidelijk wordt welke acties de agogische beroepen hebben gedaan, bijvoorbeeld het aanleren van een opruimstrategie of het ordenen van de financiële administratie.
Tevens vragen wij u om uw beleid inzichtelijk te maken m.b.t. de uitvoering van activiteiten uitgevoerd door agogische beroepen binnen de geneeskundige GGZ in de Zvw. Hierbij kunt u ingaan op de volgende aspecten:
Interpretaties Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
|
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Agogische beroepen binnen de gespecialiseerde GGZ (N6244)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC's gestart in het betreffende jaar met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) van behandelaren met de beroepscode 9911, 9912 en 9913. |
|---|
 |
|
2) Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit. |
|
|
3) Licht op dossierniveau toe: In hoeverre stond(en) deze activiteit(en)* in het teken van de geneeskundige behandeling? Waarom was het voor de betreffende cliënt noodzakelijk dat de agogische beroepen dit percentage tijd hebben besteed binnen de DBC? |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5
Berekening financiële impact
De financiële impact kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. De impact is in sterkte mate afhankelijk van casuïstiek, het beleid en zorginhoudelijke onderbouwing. Dit controlepunt richt zich daarnaast allereerst op het verkrijgen van inzicht en het verbeteren naar de toekomst.
|}