Prestatie met onbevoegde verwijzer (N1358)

Referentienummer: N1358

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27d

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

GGZ Rechtmatigheid

1. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2016
2. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2017
3. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2018
4. GGZ Rechtmatigheid (gbGGZ) 2019

Samenvatting

Prestaties met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden. Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype, niet is toegestaan.

Regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft.In het recent vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ 20 hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ.

(Bron: NR/CU-556, paragraaf 3.4.8 en 3.4.9)

De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014):
a) Huisarts
b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde)
c) Straatdokter
d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg)
e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.2)

De prestaties kunnen alleen in rekening worden gebracht indien er sprake is van een verwijzing door een daartoe bevoegde verwijzer naar de Basis GGZ (BR/CU-5109, p.7)

Type verwijzer (Bron NR/CU-732, p.6)

1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)
2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk
3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4. Eigen patiënt
5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder, bureau Jeugdzorg)
6. Zelfverwijzer
7. Bemoeizorg

Interpretaties

Voor BGGZ: ​​Indien er sprake is van een prestatie waarbij de verwijzer geen AGB-code heeft (=verwijstype 5,bijv. bureau jeugdzorg; geen verwijzer = verwijstype 04), kunnen deze prestaties niet op bevoegdheid worden gecontroleerd. Deze prestaties zijn uitgezonderd van signalering.

Controle vorm

Data analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met onbevoegde verwijzer (N1358)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle prestaties uit de betreffende financieringsstroom, geopend in het betreffende kalenderjaar
2) Een prestatie, waarvan de inschrijving gestart is vanaf 2014
3) Voor BGGZ: er is GEEN sprake van prestaties met verwijstype 4 of 5
4) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van de prestatie.