Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid en tijdigheid (N6100)
Referentienummer: N6100
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 1.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: F - 1.1
Behoort tot Normenkader
| Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 |
|---|
| Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle prestaties gbGGZ Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader 1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn: i. Verwijsbrief óf ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij heeft verwezen naar gGGZ of gbGGZ. Binnen één instelling is het toegestaan om cliënten die zijn verwezen naar gGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gbGGZ (er is een verwijzing voor een van beide) Als de verwijzing ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig. 2. Controle op tijdigheid verwijzing Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie én Dagtekening verwijzing mag maximaal negen maanden voor stardatum prestatie liggen. Uitzonderingssituaties genoemd in het Plan van Aanpak zijn niet van toepassing op de gbGGZ. Wanneer de dagtekening verwijzing na de startdatum prestatie ligt of de dagtekening meer dan 9 maanden voor de startdatum prestatie is, is de prestatie geheel onrechtmatig. Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole. LET OP: Als de verwijsdatum in de verwijzing na de startdatum ligt, maar vóór of óp de datum van het eerste directe contact, zal de verwijzing geaccepteerd worden als tijdig. Wanneer een verwijsbrief na de startdatum van de prestatie gbGGZ is gedateerd, kan op casusniveau worden toegelicht waarom de verwijzing te laat is. De zorgverzekeraars zullen deze toelichtingen beoordelen. Definities relevante terminologie Elektronische verwijzing Interpretaties Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt. |
Functioneel ontwerp zelfonderzoek 2016
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle prestaties gbGGZ
Controlemethodiek
Deelwaarneming
Toetsingskader
1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid) Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn:
i. Verwijsbrief
óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij heeft verwezen naar gGGZ of gbGGZ. Binnen één instelling is het toegestaan om cliënten die zijn verwezen naar gGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gbGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)
Als de verwijzing ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie én
Dagtekening verwijzing mag maximaal negen maanden voor stardatum prestatie liggen.
Uitzonderingssituaties genoemd in het Plan van Aanpak zijn niet van toepassing op de gbGGZ.
Wanneer de dagtekening verwijzing na de startdatum prestatie ligt of de dagtekening meer dan 9 maanden voor de startdatum prestatie is, is de prestatie geheel onrechtmatig.
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD.
Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.
LET OP: Als de verwijsdatum in de verwijzing na de startdatum ligt, maar vóór of óp de datum van het eerste directe contact, zal de verwijzing geaccepteerd worden als tijdig. Wanneer een verwijsbrief na de startdatum van de prestatie gbGGZ is gedateerd, kan op casusniveau worden toegelicht waarom de verwijzing te laat is. De zorgverzekeraars zullen deze toelichtingen beoordelen.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verwijsregistratie gbGGZ, aanwezigheid en tijdigheid (N6100)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Prestaties geopend in het betreffende jaar | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
 |
|
| ||||
2) Uit het dossier blijkt: 1. Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen |
3) Uit het dossier blijkt: 2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn |
4) Uit het dossier blijkt: 3. De dagtekening van de verwijzing ligt maximaal 9 maanden vóór of op startdatum prestatie | ||||
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Berekening financiële impact
- Financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige prestatie gbGGZ
- Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd