Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6201)

Referentienummer: N6201

• Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 1.2
• Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A - 1.2

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2015
2. GGZ_Zelfonderzoek_2016

Functioneel ontwerp zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de verwijzer bevoegd is. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31 Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s) Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden Controlemethodiek Data-analyse Toelichting op de data-analyse Lever de lijst aan waarin de als verwijzer bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen. Het gaat hier niet om een lijst met personen maar om lijst die is gebruikt voor de toetsing van de afspraken met betrekking tot de beroepen die mogen verwijzen. LET OP: Daar waar gesproken wordt over verwijzer wordt steeds bedoeld: een natuurlijk persoon en niet de verwijzende instantie. Toetsingskader Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Geldend voor 2015: Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig. Als er is verwezen vanuit het ziekenhuis of een collega-instelling en deze verwijsbrief is niet ondertekend door een medisch specialist, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist van de vorige instelling heeft verwezen. Indien dit niet de medisch specialist betreft dan dient de huisarts schriftelijk te worden geïnformeerd. Definities relevante terminologie Privaat juist Interpretaties Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de verwijzer bevoegd is.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid en private (on)juistheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet  Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. 
 
Verder geldt hier het Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 
 
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda inclusief aanvullende voorwaarden.  Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2016, dan gelden voor deze DBC’s de afspraken uit de polisvoorwaarden.  

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s
• Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s)
• Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart voor 2016.

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toelichting op de data-analyse

Voor een overzicht van de toegestane verwijzers per zorgverzekeraar zie bijlage 4 - A-1.2 Verwijzer gGGZ tabellen.xlsx.  

LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen. 

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm.

Geldend voor 2015:

• Huisarts, medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde) en straatdokter= Publiek = rechtmatig
• Bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten en/of eventuele andere verwijzers = zijn privaat juist als ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen

LET OP: deze afspraken kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

• Als de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving, contracten en of addenda, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
• Als er is verwezen vanuit het ziekenhuis of een collega-instelling en deze verwijsbrief is niet ondertekend door een medisch specialist, dan moet in ieder geval uit het dossier (verwijsbrief, intakeverslag, MDO-verslag of opgevraagde behandelinformatie van de vorige aanbieder) blijken dat de medisch specialist van de vorige instelling heeft verwezen. Indien dit niet de medisch specialist betreft dan dient de huisarts schriftelijk te worden geïnformeerd. 

Definities relevante terminologie

• Privaat juist

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, bevoegdheid verwijzer (N6201)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) DBC's met zorgtype 1xx
3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hier worden DBC’s gestart vóór 2015 ook meegenomen)
4) Er is sprake van een onbevoegde verwijzer als het beroep van de verwijzer niet voorkomt in de inkoopvoorwaarden met de betreffende verzekeraar.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

• De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private of publieke afspraken.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.