Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid en tijdigheid (N6200)

Referentienummer: N6200

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 1.1

Behoort tot Normenkader

1. GGZZelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er sprake is van een rechtmatige en tijdige verwijzing.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing. Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 31 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s
• Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s)
• Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC’s gestart voor 2015. 

Onderzoeksmethodiek

Deelwaarneming 

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)

a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn

i. Verwijsbrief óf

ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij heeft verwezen naar gGGZ of gbGGZ. Binnen één instelling is het toegestaan om cliënten die zijn verwezen naar gbGGZ na diagnose/behandeling, zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar gGGZ (er is een verwijzing voor een van beide)

b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn Als de verwijzing of de terugkoppeling aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing

a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC

b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het cliëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:

i. Spoedzorg

ii. Gestart met (ambulante) crisis DBC iii. Gestart met gedwongen opname/behandeling

iv. Cliënt komt uit justitieel traject

v. Zorginhoudelijke reden aanwezig waarom op dat moment de verwijzing niet tijdig aanwezig kon zijn (zorgaanbieder dient op casusniveau toe te lichten wat de zorginhoudelijke reden betrof, waarbij de inspanningsverplichting van de zorgaanbieder een belangrijke rol speelt). Het feit dat de cliënt zorg nodig heeft is geen reden voor het niet hebben van een verwijzing (BO 16-06-2016).

vi. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort nadat hij of zij 18 jaar is geworden. Cliënt moet verwezen zijn door wijkteam, bureau jeugdzorg (alleen voor verwijzing uit 2014 van toepassing) of huisarts. Dit moet blijken uit het cliëntdossier (BO 16- 06-2016). Bij overgang jeugd is het verstandig dit goed toe te lichten op regelniveau.

vii. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier(BO 16-06-2016).

Dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet maximaal circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen. 

c. Voor DBC’s tot aan 2% van de initiële omzet (initiële DBC’s) geldt dat de behandeling vanaf dagtekening verwijzing alsnog rechtmatig is. Hierbij wordt bij correcties naar boven afgerond en wordt boven de 2% gestart o.b.v. openingsdatum van de DBC’s (vanaf de eerste DBC na overschrijding wordt de gehele DBC afgewezen). De volloop van de 2% wordt bepaald door de volgorde van de DBC's op binnenkomst van kalenderdagen. Zie bijlage 2 voor de voorbeeldberekening.

3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig.

Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid en tijdigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

Als sprake is van een uitzonderingssituatie uit het Plan van aanpak en er is geen melding of verwijzing of deze is na meer dan 30 dagen vanaf start DBC afgegeven/gedaan, dan is de rechtmatigheid vooraf niet vast te stellen maar wordt die casuïstiek beoordeeld. 

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid en tijdigheid (N6200)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Tekst eeste blok
2) Tekst tweede blok
3) Tekst derde blok

Logica: 1 en 2 en 3