Verwijsregistratie gGGZ, zorgtraject gestart in 2014 (N1168)

Referentienummer: N1168

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 18b.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing en daarmee de rechtmatigheid van de declaraties.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (vanaf 2014 en verder)
De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.
Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.
Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.

a. Spoedzorg –  Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht.
Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling.
b. Gestart met (ambulante) crisis DBC – daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
c. Gestart met gedwongen opname/behandeling – daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
d. Patiënt komt uit justitieel traject – na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntendossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de GGZ-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit – op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend.(Zie Nadere Regel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/CU-554, p.5 (2014) en Nadere Regel “Gespecialiseerde GGZ”, NR/CU-556, p.7 (2015)). Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendosser en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd.

(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2)

Onderzoeksmassa

• Alle DBC’s
• DBC valt in zorgtraject gestart in 2014
• DBC valt niet in productgroepcategorie crisis
• Primaire diagnose DBC is geen Leesstoornis (diagnosecode as1_1.01.01)
• Initiële DBC’s gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep, worden uitgezonderd (conform uitzondering 2c5 toetsingskader)

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing

• a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
  • Verwijsbrief óf
  • In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
  • Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
• b. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn.

Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing

• a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC
• b. Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de startdatum van de DBC plus gemiddeld maximaal 30 dagen (beoordeling naar redelijkheid en billijkheid).
• c. Uitzonderingssituatie: op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
  1. Spoedzorg
  2. Gestart met (ambulante) crisis DBC
  3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
  4. Patiënt komt uit justitieel traject
  5. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep (als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd)

Zie Plan van Aanpak.

Indien sprake is van een verwijzing meer dan 30 dagen ná startdatum DBC, maar wel voor de einddatum van de DBC, dan XXXX

Indien sprake is van een verwijzing ná startdatum DBC en geen sprake is van één van de uitzonderingssituaties onder 2c, is de DBC geheel onrechtmatig.

3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen. Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC zonder verwijsbrief, zorgtraject gestart in 2014 (N1168)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) Een DBC, waarvan het zorgtraject gestart is vanaf 2014
3) DBC is niet een initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een primaire diagnose binnen dezelfde diagnosehoofdgroep
4) DBC valt niet in productgroep crisis OF heeft niet hoofddiagnose Leesstoornis (as1_1.01.01)

5) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject OF 5. Wijziging van de primaire diagnose
Uit het dossier blijkt: 1. Er is geen verwijsbrief aanwezig.  2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analys
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5 

Financiële afwikkeling resultaten

Bevindingen worden macro-gecorrigeerd.