Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)
Referentienummer: N1178
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27c
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Regelgeving / beleid
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)
De volgende beroepen/ instanties worden tenminste erkend als beroepen/ instanties die een geldige verwijzing kunnen geven (vanaf 2014):
a) Huisarts
b) Medisch specialist (inbegrepen zijn: de psychiater van een GGZ-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde)
c) Straatdokter
d) Tot 1-1-2015: schoolarts (=arts voor jeugdgezondheidszorg)
e) Tot 1-1-2015: bureau Jeugdzorg
(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.1.2) De prestaties kunnen alleen in rekening worden gebracht indien er sprake is van een verwijzing door een daartoe bevoegde verwijzer naar de Basis GGZ (BR/CU-5109, p.7)
Type verwijzer:
1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)
2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk
3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4. Eigen patiënt
5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder, bureau Jeugdzorg)
6. Zelfverwijzer
7. Bemoeizorg
(Bron NR/CU-732, p.6)
Onderzoeksmassa
- Alle prestaties bGGZ
- Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse
Toetsingskader
Controle kwalificatie/beroep van de verwijzer. Dit betreft combinatie van een publieke en private norm.
Geldend voor 2014:
- Huisarts en med spec is verwijzer = Publieke norm = DBC is rechtmatig
- Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Private norm = DBC is rechtmatig
- Overige verwijzers zijn alleen rechtmatig indien ze in de individuele contracten tussen zab en zv zijn gecontracteerd = DBC is rechtmatig --> LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.
- REST = onzeker zonder nadere discussie. Echter contractvoorwaarden zijn leidend, voorwaarden welke niet nageleefd zijn worden als zodanig verrekend tussen zab en zv.
Indien kwalificatie/beroep van de verwijzer niet aan de vereisten voldoet, is de prestatie geheel onrechtmatig.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle prestaties van het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Alle prestaties niet geopend op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of prestatie kort |
| |
|
3) Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is: of - een verwijzer zoals opgenomen in individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar |
Logica: 1 en 2 en 3
Financiële afwikkeling resultaten
Onrechtmatige prestaties worden micro gecrediteerd.