DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070)
Referentienummer: N1070
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10b.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
In de factsheet onverzekerde zorg wordt aangegeven dat door het CvZ de aanspraakbeperkingen bekend zijn gemaakt. Er zijn activiteiten die altijd vallen onder onverzekerde zorg en er zijn activiteiten die een aanspraakbeperking hebben.
(Bron: Factsheet onverzekerde zorg - DBC-onderhoud / Geneeskundige GGZ (deel 1) Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? - CvZ 6-4-2012)
Tabel: Beperkt verzekerde behandelvormen, afhankelijk van primaire diagnose
| Beperkt verzekerde behandelvormen |
Primaire diagnose waarbij behandeling is toegestaan |
|---|---|
| Community reinforcement approach (CRA) |
Verslaving |
| Deep Brain Stimulation |
Obsessieve-compulsieve stoornis |
| Hypnotherapie |
Conversiestoornis |
| Dialectische gedragstherapie |
Borderline persoonlijkheidsstoornis |
| Systems training for emotionally predictability and problem solving (STEPPS) |
Persoonlijkheidsstoornissen |
| Mentalization Bases Treatment (MBT) |
Persoonlijkheidsstoornis |
| Mindfulness based cognitieve gedragstherapie (MBCT) |
Recidiverende depressie |
| Relaxatietherapie |
Gegeneraliseerde angststoornis |
| Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) |
Post traumatisch stress syndroom (PTSS) |
Tabel: Niet-verzekerde behandelvormen
| Niet-verzekerde behandelvormen |
|---|
| Neurofeedback |
| Psychoanalyse |
| Op inzicht gerichte psychotherapeutische interventies; bij alcoholafhankelijkheid |
| Maudsley methode |
| KIDD workshop |
| Tomatis therapie |
| QEEG geintegreerde therapie; kwantitatieve Elektro Encefalografie |
| MET (mentaal-emotieve training) |
| Cogmed werkgeheugentraining |
| Gestalttherapie |
| Haptotherapie |
| i-TOF (Ingratieve therapie op formaat) |
| Speyertherapie |
| Mind-tuning |
| Mindfulnesscursus/-training |
| Psychosynthese |
| Rebirthing |
| Regressietherapie |
| Wat-Sji-Gong |
| Psycho-energetische psychotherapie |
| Emotional Freedom Technique |
| Existentiele therapie |
| Klankschaaltherapie |
| Reiki |
Onderzoeksmassa
- N.v.t.
Onderzoeksmethodiek
Toelichting op beleid
Toetsingskader
Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.
Rode lijst
Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.
Oranje lijst
Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).
Algemeen
Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk?
Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
Definities relevante terminologie
- Lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” - ZiNL
- Rode lijst
- Oranje lijst
- Preventie
Financiële afwikkeling resultaten
De financiële consequenties volgend uit het onderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.
Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar | |
|---|---|
 |
|
|
2) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder onverzekerde zorg vallen (conform lijst Zorginstituut Nederland) |
3) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder zorg vallen die slecht onder bepaalde condities vergoed wordt (conform lijst Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen |
Logica: 1 en (2 of 3)