Onverzekerde diagnose (N1891)
Referentienummer: N1891
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
De zorg bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering omvat niet:
- h.behandeling van aanpassingsstoornissen;
- i.hulp bij werk- en relatieproblemen;
(Bron: Regeling Zorgverzekering, hoofdstuk 2, artikel 2.1)
Zorg die niet tot het basispakket behoort
In de gespecialiseerde GGZ werd vóór 2014 gewerkt met een ‘kleurensystematiek’, die basispakketzorg en nietbasispakketzorg van elkaar moest onderscheiden. Deze ‘kleurensystematiek’ kende echter beperkingen. Per 2014 zal daarom de gespecialiseerde GGZ die niet tot het basispakket behoort, geregistreerd en gefactureerd worden middels los declarabele producten in de vorm van OVP’s. Voor sommige zorg die niet tot het basispakket behoort’, bestaan al aparte prestaties in de vorm van OVP’s. Indien er geen aparte prestatie bestaat voor de niet-basispakketzorg, dan moet een zorgaanbieder de volgende prestaties gebruiken:
a. OVP niet-basispakketzorg consult;
b. OVP niet-basispakketzorg verblijf.
(Bron: NR/CU-551, p. 28)
Onderzoeksmassa
Alle DBC's:
- DBC valt niet in productgroepcategorie Diagnostiek of Crisis (zorgtype 301/302)
- DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206 of 211 (BOPZ)
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse
Toetsingskader
Primaire diagnose DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses. Daarbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling: wel of geen PAAZ/PUK-functie
Definities relevante terminologie
Zie lijst van onverzekerde diagnoses in bijlage
Financiële afwikkeling resultaten
- Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties en OVP’s.
- Micro-correctie.
Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC zorgtype ongelijk aan: 301, 302, 110, 111, 116, 206 of 211 |
| |
|
3) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses. |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
De financiële impact is de totale waarde van de DBC, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen,verrichtingen en OVP's.
https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/4f/ValueCareLogo2.png
