Geen verwijzer aanwezig (DBC) (N0383)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Deelwaarnemingen / Steekproeven
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Deelwaarnemingen / Steekproeven

Samenvatting

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Regelgeving / beleid

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

 

Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een toegestane verwijzer. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken hierover afspraken die worden vastgelegd in de overeenkomst. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden.

Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts.

2015: NR/CU-260: art. 17.1

2014: NR/CU-240 art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I; NR/CU-257 art. 18.1.L,M,N,O/ 18.2.F,G,H,I 

2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228: art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I 

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen verwijzer aanwezig (DBC) (N0383)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle subtrajecten met zorgtype 11 met uitzondering van diagnoses hartrevalidatie (821) en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie (903 en 904) voor cardiologie (AGB 20)
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) Subtraject is parallel: De begindatum van het ZT11 subtraject ligt tussen de begin- en einddatum van een ander ZT11 of ZT21 subtraject met hetzelfde uitvoerend specialisme
4) De diagnoses van de parallelle subtrajecten komen als combinatie bij het betreffende specialisme in de diagnosecombinatietabel voor		5) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen zorgactiviteit  uit zorgprofielklasse 1,2,3 (consult, dagverpleging of verpleegdag)
		6) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen operatieve verrichtingen (42 dagen regel uit het registratieaddendum)
		7) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen:    - zorgactiviteit uit de groep chronische thuisbeademing (afsluitregel 1.0000.2) of chronische dialyse (afsluitregel 1.0000.3) - gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen (afsluitregel 2.0307.1) - verstrekking oncologische medicatie per infuus of per injectie (afsluitregel 1.0000.1) -  audiologie zorgactiviteit (190702-190781) - geldt vanaf 1-1-2015

Logica: 1 en 2 en 3 en ( 4  of (5 en 6 en 7))

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject