De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld of nader te beoordelen (N0325-HR2016)

Samenvatting

Het is niet toegestaan add- on geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel. Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en add-on geneesmiddelen die niet voorkomen op de add-on combinatie lijst of nader te beoordelen zijn, aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het add-on geneesmiddel.

Regelgeving / beleid

Een add-on geneesmiddel is een overig zorgproduct, uitgedrukt in zorgactiviteiten, dat additioneel bij een DBC-zorgproduct wordt gedeclareerd indien de stofnaam en de indicatie van een geneesmiddel zijn vastgesteld als add-on.

• Als hoofdregel geldt dat de kosten van een geneesmiddel integraal onderdeel zijn van een DBC-zorgproduct. Indien bekostiging van een geneesmiddel niet als integraal onderdeel van een DBC-zorgproduct kan verlopen, stelt de NZa voor deze combinaties van stofnamen (werkzame stof) en indicaties add-on prestaties vast. In artikel 10 wordt beschreven wanneer een add-on wordt vastgesteld.
• Een add-on prestatie wordt gebaseerd op de gebruikte hoeveelheid in (eenheden van) gram, units (E of IE) of becquerel (Bq) per toedieningsvorm (bijvoorbeeld infusiepoeder of injectievloeistof) per patiënt per gebruikte eenheid.
• Het wel of niet beschikbaar zijn van een add-on geneesmiddel is geen duiding van een aanspraak of recht op vergoeding voor een individuele patiënt.
• De NZa houdt een overzicht bij van alle add-on geneesmiddelen in de NZa Prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen (hierna ‘add-on geneesmiddelenlijst’). De add-on geneesmiddelenlijst wijzigt bij de vaststelling of verwijdering van een add-on prestatie. Het genomen besluit is opgenomen in zowel de add-on geneesmiddelenlijst als in een prestatie- en tariefbeschikking add-on.

NZa-prestatietabel:

Bij deze regelgeving hoort de bijlage ‘Prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen’. Het gaat dan om het tabblad ‘NZa-prestatietabel’. En de bijlage ‘Prestatie- en tarieventabel stollingsfactoren’.

In de NZa-prestatietabel is opgenomen voor welke combinaties van stofnamen en indicaties een add-on prestatie geldig is. Dit betekent dat indien: - een geneesmiddel is verstrekt of toegediend aan een patiënt binnen de medisch specialistische zorg én; - het geneesmiddel een werkzame stof bevat die in de NZa prestatietabel is opgenomen én; - de indicatie waarvoor het aan de betreffende patiënt is verstrekt of toegediend, is opgenomen in de NZa-prestatietabel bij deze werkzame stof.

Interpretaties

Alle combinaties zijn gebaseerd op de add-on combinatielijst (combinatie van DBC-diagnose en add-ons) die is uitgeleverd door ZN.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld of nader te beoordelen (N0325-HR2016)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Tekst eeste blok
2) Tekst tweede blok
3) Tekst derde blok

Logica: 1 en 2 en 3