Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)
Referentienummer: N0328
Behoort tot Handreiking MSZ
Behoort tot Normenkader
Ziekenhuizen Handreiking
- Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren (indicatievoorwaarden en gebruikte hoeveelheid)
- Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen
Ziekenhuizen Rechtmatigheid
Samenvatting
Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel. Het ziekenhuis dient voor de combinaties van diagnoses en Add-ons dure geneesmiddelen die niet voorkomen op de Add-on combinatie lijst middels deelwaarneming aan te tonen bij welke combinaties er toch sprake is van een terechte declaratie van het Add-on duur geneesmiddel.
Regelgeving / beleid
Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2134) en conform lijst van het Zelfonderzoek 2015 (gepubliceerd op 27 januari 2016 door de NVZ/NFU/ZN als zijnde '20160125_definitief_Self assesment diagnosecodes per indicatie_2015' en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2136) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.
2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en 13.4 en bijlage 5 en 6; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en 14.4 en bijlage 5 en 6; TB/CU-2012-02 en TB/CU-2012-03
2015: BR/CU-2136, art. 13.2 en 13.4 en bijlage 5
Handreiking 2015: N0328 omvat categorie c (combinatie komt niet voor) die genoemd is in het "advies voor controleren".
Interpretaties
Interpretaties voor 2014:
- Er zijn een aantal combinaties die in de landelijke lijst wel als "goed" / "niet goed" beschreven worden maar waar een opmerking bij geplaatst is. N.a.v. deze opmerking worden de volgende combinaties ook in norm N0328 meegenomen om nader te beoordelen:
| Geneesmiddel | AGB specialisme | Diagnose code |
|---|---|---|
| Gonadoreline | 0316 | 7111 |
| Etanercept | 0310 | 0001 |
| Etanercept | 0310 | 0027 |
| Infliximab | 0310 | 0027 |
| Methylaminolevulinaat | 0316 | 6199 |
| Abatacept | 0316 | 5099 |
Interpretaties voor 2014/15:
- Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014 en 2015.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel) |
|---|
 |
|
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar |
| |
|
3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet voor (2015: categorie c) op Lijst ongeldige combinatie geneesmiddel, zorgactiviteit, Diagnose, specialisme en indicatie. |
Logica: 1 en 2 en 3
Te nemen actie
Macro correctie en micro correctie van in deelwaarneming gevonden fouten.
Berekening financiële impact
Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on
