Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - Duur en weesgeneesmiddel add on

Samenvatting

Het is niet toegestaan add- ons dure geneesmiddelen te registeren en declareren, terwijl er niet voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform de geldende beleidsregel.                                                        

Regelgeving / beleid

Alleen wanneer er voldaan wordt aan de indicatievoorwaarden conform  lijst van het Zelfonderzoek 2014 (gepubliceerd op 17 april 2015 door de NVZ/NFU/ZN en gebaseerd op bijlage 5 van de beleidsredel BR/CU-2134) mag een geneesmiddel als add-on geneesmiddel worden gedeclareerd. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze wettelijke indicatievoorwaarden is er geen sprake van rechtmatig gebruik van een add-on geneesmiddel.  

2014: BR/CU-2111, art. 13.2.2 en bijlage 5; BR/CU-2121 en BR/CU-2130 en BR/CU-2134, art. 14.2.2 en bijlage 5; TB/CU-2012-01

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Alle combinaties zijn gebaseerd op de lijst 'self-assessment diagnosecodes per indicatie', welke landelijk is uitgeleverd door de betrokken partijen (o.a. NVZ, ziekenhuizen en verzekeraars). Toelichting interpretatie: Deze lijst wordt landelijk beschouwd als uitgangspunt voor uitvoering van de controles over 2014 en 2015.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme is niet beoordeeld (N0328)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle OZP Zorgactiviteiten (ZPK 20 en ZPK 21, met 'Indicatie_add-on'= J in de zorgactiviteitentabel)
2) Zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar
3) De combinatie van zorgactiviteit code met diagnose code en AGB specialisme van het subtraject komt niet als "goed"/"niet goed"combinaties voor op de lijst van het Zelfonderzoek 2014 EN er is geen opmerking toegevoegd.

 

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde add-on