Verzekeringsnummer en-of polisnummer ontbreekt (N2501)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Declaratie

Samenvatting

De norm controleert of er een polisnummer is ingevuld.

Regelgeving / beleid

Het controleren van het polisnummer is gebruikelijk in situaties waar zorgkosten gedeclareerd worden bij zorgverzekeraars.

Het polisnummer wordt gebruikt om de patiënt te identificeren en om de declaratie bij de juiste zorgverzekeraar in te dienen voor vergoeding.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Bij onjuist polisnummer wordt gekeken naar de opbouw van het polisnummer.
2. WMO, Jeugdwet, WFZ worden uitgesloten van controle (ZVW en WLZ worden meegenomen).
   1. Definitie van een openstaand zorgproduct*:
      • ZVW: Alle open en gesloten zorgtrajecten (i.v.m. naregistratie kan actie ook bij een gesloten zorgtraject relevant zijn)
      • WLZ: Cliënt is vandaag in zorg (met een geldige zorgtoewijzing)
3. Client (ZVW/WLZ) wordt ook gesignaleerd als er geen betalende instantie bekend is
4. Neven cliënten worden uitgesloten van controle

Instelbaar:  

• Uitsluiten van debiteuren.
• Bepaalde inkoopcombinatie uitzonderen: standaard zijn asielzoekers, illegalen en onverzekerde vreemdelingen uitgesloten van signalering.
• Overleden cliënten uitsluiten: Standaard worden overleden cliënten niet getoond op de controle.
• Onverzekerde cliënten uitsluiten: Standaard worden onverzekerde cliënten wel getoond op de controle.
• OE's uitsluiten: Standaard wordt er niets uitgesloten
• Standaard worden uitgeschreven cliënten niet meegenomen in de signalering. Dit is instelbaar.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Verzekeringsnummer en-of polisnummer ontbreekt (N2501)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten met een openstaand zorgproduct*
2) Verzekeringsnummer ontbreekt of polisnummer ontbreekt OF Verzekeringsnummer en/of polisnummer is onjuist

Logica: 1 en 2 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit behandelconsulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.