GGZ Zelfonderzoek 2014

Normenkaderzorg.nl is een kennissysteem van ValueCare. ValueCare wil via Normenkaderzorg.nl kennis over normen in de Nederlandse gezondheidzorg verzamelen, veredelen en verspreiden. Hieronder staat het Normenkader Rechtmatigheid voor GGZ voor de jaren 2013 en 2014. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de thema's in het Plan van Aanpak, en de aanvullende controlethema's van zorgverzekeraars.

Thema's i.h.k.v. Plan van Aanpak

Verwijsregistratie

1. DBC zonder verwijsbrief (N1167) 
2. DBC zonder melding huisarts in dossier (N1591)
3. DBC zonder tijdige verwijsdatum - vanaf 2014 (N1703)
4. DBC zonder verwijzer - vanaf 2014 (N1991)
5. DBC zonder type verwijzer - vanaf 2014 (N1518)
6. DBC zonder (geldige) AGB-code verwijzer - vanaf 2014 (N1551)
7. DBC met niet-logische verwijzer - vanaf 2014 (N1675)
8. DBC met onbevoegde verwijzer in dossier - 2013 (N1708)
9. DBC met onbevoegde verwijzer - vanaf 2014 (N1424)
10. DBC met ongeldige verwijsbrief - vanaf 2014 (N1699)

     Vervallen: DBC zonder tijdige verwijzing in dossier - 2013 (N1973) 

Hoofdbehandelaarschap

1. DBC zonder hoofdbehandelaar (N1869)
2. Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1013)
3. Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1251)
4. Crisis-DBC met verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1558)
5. Crisis-DBC met verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1902)
6. Crisis-DBC zonder verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1385)
7. Crisis-DBC zonder verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1704)
8. DBC met hoofdbehandelaar zonder (geldige) AGB-code - vanaf 2014 (N1960)

Aanvullende thema's zorgverzekeraars

Feitelijke levering

1. Geen prestatie geleverd tussen start- en einddatum van de DBC

Startdatum

1. Startdatum DBC ongelijk aan de datum eerste directe contact

Einddatum en afsluitreden

1. Einddatum DBC ongelijk aan datum einde behandeling of maximale doorlooptijd DBC
2. Afsluitreden DBC komt niet overeen met in het dossier omschreven situatie

Zorgtype

1. Zorgtype DBC komt niet overeen met in het dossier omschreven situatie

Typering

1. Diagnose DBC komt niet overeen met diagnose volgens dossier

Verwijzing

1. Geen zorginhoudelijke grondslag voor start behandeling bij ontbreken tijdige verwijzing
2. Geen verwijzing binnen 30 dagen bij ontbreken tijdige verwijzing

Hoofdbehandelaarschap

1) Stel vast dat de kwalificatie van de hoofdbehandelaar voldoet aan de contractvoorwaarden.
2) Stel vast dat er tijdens de diagnostiekfase van een initiële DBC directe tijd geschreven is door de hoofdbehandelaar en dat face to face contact is geweest tussen cliënt en hoofdbehandelaar (dit kan ook via een beeldverbinding, (beeld)bellen, email of chat).
3) stel vast dat tijdens de looptijd van een vervolg DBC directe tijd geschreven is door de hoofdbehandelaar.

Onverzekerde zorg

1) Stel vast dat sprake is van behandeling van een DSM-IV classificatie waarvan de primaire diagnose niet is uitgesloten door het CVZ.
2) Stel vast dat de behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.
3) Stel vast dat de behandeling geneeskundige GGZ zorg betreft.

Verblijfscategorie

Stel vast dat de gedeclareerde en geleverde verblijfszwaarte en de beschrijving hiervan inhoudelijk bij de omschrijving van de deelprestatie in de spelregels past.

Verblijfsduur en verblijfsdagen

Stel vast dat:
1) gedurende de hele periode waarin de cliënt was opgenomen sprake is van medische noodzaak tot opname;
2) dat het aantal aanwezigheidsdagen uit het dossier overeenkomt met het aantal aanwezigheidsdagen dat gedeclareerd is;
3) de data van het verblijf overeenkomen met het dossier.

Behandelminuten

Stel vast dat:
1) de werkelijk geregistreerde minuten niet onder het minimum ligt van de tijdsklasse;

Stel vast wat het aandeel is van DBC's:
1) waarbij de geregistreerde minuten binnen de eerste 100 minuten valt van de tijdsklasse. Indien een tijdsklasse korter dan 200 minuten is, dan kiest u voor de eerste helft van de tijdsklasse;
2) waarbij de geregistreerde minuten tussen het punt beschreven in 1 en het einde van tijdsklasse ligt;
3) waarbij de geregistreerde minuten boven het einde van de tijdsklasse ligt.

1) Stel vast of er cliënten zijn waarvoor per dag meer dan 8 uur aan  directe tijd is geregistreerd.
2) Stel voor deze cliënten vast de geregistreerde tijd feitelijk is geleverd.

1) Stel vast of er cliënten zijn waarvoor verrichtingen of activiteiten worden geschreven van meer dan 120 minuten directe en/of indirecte tijd per keer.
2) Stel voor deze cliënten vast de geregistreerde tijd feitelijk is geleverd.

Stel vast dat de geregistreerde minuten feitelijk zijn geleverd

1) Stel vast of er behandelaren zijn die meer dan 10 uur per dag gewerkt hebben.

2) Stel vast dat de geregistreerde tijd feitelijk is geleverd.

Indirecte tijd

Stel vast of er DBC's zijn waarbij meer dan 50% indirecte tijd is geschreven.
Zo ja, geef een verklaring en leg uit waar de indirecte tijd uit voor geschreven is.

Klinische DBC's

1) Geef aan welke criteria  de instelling hanteert voor een klinische opname.
2) Stel vast, op basis van het medisch dossier, dat bij opname van de cliënt ook voldaan werd aan deze criteria Dossiercontrole

DBC familielid

Selecteer DBC's van personen die op hetzelfde adres wonen en waarvoor DBC's op een bepaald moment gelijktijdig openstaan (parallelliteit).
1) stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast.
2) Stel vast of bij elk van deze personen de DBC terecht geopend is, en of er sprake is van een DSM-IV classificatie en sprake van een geldige verwijzing?

Parallelliteit

Selecteer cliënten waarvoor op een bepaald moment meer dan één DBC gelijktijdig openstond (parallelliteit);
1) Stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast.
2) Stel vast dat elk van deze DBC's terecht geopend is.

Indirecte tijd

Selecteer DBC's met uitsluitend indirecte tijd;
1) Stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast.
2) Stel vast dat aan de voorwaarden wordt voldaan van de DBC spelregels voor indirecte tijd.

Diagnostiek

Selecteer DBC met de hoofdgroep 'diagnostiek'.  
1) Stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast.
2) Stel vast dat bij elk van deze DBC's de intentie was om in het geval dat een stoornis werd vastgesteld, de cliënt in behandeling te nemen.
4) stel vast dat de diagnostiek niet heeft plaatsgevonden in opdracht van een derde.
3) Stel vast dat de diagnostiek DBC niet direct (binnen twee weken na de sluitingsdatum) gevolgd wordt door een behandel DBC.

Crisis

Selecteer de crisis DBC's.
1) Stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast.
1) Stel vast dat bij het openen van de crisis DBC voldaan wordt aan de DBC spelregels.

Kinderen jonger dan drie jaar

Selecteer de DBC's voor kinderen jonger dan drie jaar en geef inzage in de volledigheid van de selectie. 
1) Stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast.
2) Stel vast dat bij deze kinderen sprake van een DSM-IV of DC 0-3 classificatie.
3) Stel vast of deze stoornis behandeld is.

Seriële DBC's

Selecteer seriële DBC's waarbij voor dezelfde diagnose de openingsdatum van de tweede DBC binnen 365 dagen  ligt na de sluitingsdatum van de eerste DBC en de looptijd van de eerste DBC korter is dan 365 dagen.
1) Indien de tweede DBC een vervolg DBC is: stel vast dat aan de DBC spelregels wordt voldaan voor het openen van een vervolg DBC.
2) Indien de tweede DBC een initiële DBC is: stel vast dat aan de DBC spelregels wordt voldaan voor het openen van een initiële DBC.

Dagbesteding

Selecteer DBC's met dagbesteding.
1) Stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast. 
1) Stel vast dat de registratie van de dagbesteding in uren heeft plaatsgevonden en niet in minuten.
2) Stel vast dat er alleen dagbesteding geregisteerd is wanneer de cliënt aanwezig was.
3) Stel vast dat er tijdens de dagbesteding geen andere direct patiëntgebonden behandelactiviteiten  geschreven zijn.
4) Stel vast dat de dagbesteding bijdraagt aan het behandeldoel.

Klinische behandeling kort

Selecteer de klinische DBC's met de categorie "behandeling kort".
1)  Stel de omvang vast van het aantal cliënten, aantal DBC's en de schadelast. 
2) Stel vast dat er een medische noodzaak was voor opname en voldaan is aan de eigen criteria voor een klinische opname.