Deelwaarneming - alle add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren met indicatie ID, en met dummycode 99999997 gedeclareerd t/m prestatiedatum 30 juni 2017 (uitvoerdatum in 2017) (N0312-HR2018)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2018 MSZ - Controlepunt 8.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

Gecertificeerde controles

1. Circa 300 gecertificeerde controles - Normenkader - Deelwaarneming - Steekproef (R06430)

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren

Vervallen per 01-01-2019

Regelgeving / beleid

2017:

BR/REG-17156

Artikel 10. Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren

1. Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard.
2. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-on geneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria:

• De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar.
• Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel.
• Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index.
• Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg.

Artikel 12. Overgangsbepaling add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren

Geneesmiddelen die op 31 december 2016 zijn opgenomen in de prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen, respectievelijk de prestatie- en tarieventabel ozp-stollingsfactoren, behouden ook na 31 december 2016 hun status van add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor, mits wordt voldaan aan de in artikel 10 opgenomen criteria. Deze geneesmiddelen zijn opgenomen in een conversietabel waarin het gewijzigde (lees: verlaagde) niveau van add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren tot uitdrukking komt. Deze conversietabel publiceert de NZa op haar website.

NR/REG-1732
Artikel 34a. Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten
10. Als een patiënt een geneesmiddel gebruikt waarvoor een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor is vastgesteld dan moet de zorgverlener het geneesmiddel als add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor declareren. In dat geval kan zo’n geneesmiddel dus niet meer als onderdeel van een dbc-zorgproduct in rekening worden gebracht.

Toelichting
Als een zorgverlener een geneesmiddel toepast dat niet als add-on geneesmiddel of ozp-stollingsfactor is opgenomen in de G-standaard, dan moet de zorgverlener het geneesmiddel declareren als onderdeel van een dbc-zorgproduct.

Artikel 37. Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten

m) Indicatie (on-label en off-label).
Een in de G-standaard opgenomen indicatie waarvoor een add-on geneesmiddel of ozp-stollingsfactor is verstrekt aan de patiënt. Voor on-label indicaties geldt de verplichting om de indicatie op de factuur te vermelden vanaf het moment dat de betreffende indicatie is opgenomen in de G-standaard. Indien een off-label indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan dient dat gegeven te worden vermeld op de factuur.

Voor de off-label indicaties die gedurende het jaar 2017 van O of NEE naar JA zijn gegaan, geldt dat ze voor het gehele jaar als verzekerde zorg kunnen worden beschouwd.

NR/REG-1816
Artikel 34a. Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten
9. Alleen centra voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten, die door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 8 van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) als zodanig zijn aangewezen, kunnen ozp-stollingsfactoren voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten in rekening brengen. Bij de declaratie van ozp-stollingsfactoren voor overige indicaties geldt deze beperking van aangewezen centra niet.

In afwijking van de inwerkingtredingsdatum van deze regeling, treedt de inhoud van lid 9 van dit artikel met terugwerkende kracht in werking op 1 januari 2017.

Omschrijving Dummyindicatiecodes

99999996 Niet nader bepaalde indicatie zonder aanspraak (geldig t/m 31-12-2017) (aanspraak N)

99999997 Niet nader bepaalde indicatie met aanspraak (geldig t/m 31-12-2017) (aanspraak J)

99999998 Aan dit artikel zijn nog geen indicatieteksten gekoppeld of geregistreerde indicatie nog niet beschikbaar (aanspraak J)

99999999 Overig (aanspraak N)

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

De declaraties met prestatiedatum 2017 dienen gecontroleerd te worden binnen controlepunt 8.1.

Interpretaties

1) Het vaststellen of er later in 2017 of 2018 voor dezelfde patient een indicatie ID ongelijk aan de dummy-codes is geregistreerd, geldt per zi-nummer. Ter illustratie: zodra op 15 juli 2017 zi-nummer x met indicatie 99999997 is gedeclareerd en op 15 augustus 2017 voor dezelfde patiënt zi-nummer x met indicatie 12, worden beide declaraties toegevoegd aan deelmassa 3.

2) Een patiënt kan meerdere geneesmiddelen voorgeschreven krijgen, vandaar dat alleen hetzelfde zi-nummer overgeheveld mogen worden naar deelmassa 3.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Deelwaarneming - alle add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren met indicatie ID, en met dummycode 99999997 gedeclareerd t/m prestatiedatum 30 juni 2017 (uitvoerdatum in 2017) (N0312-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd met indicatie ID, uitgezonderd de stollingsfactoren die zijn onderzocht in deelmassa 1
2) Alle add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren met prestatiedatum tussen 1-1-2017 en 30-6-2017 met dummycode 99999997

3) Add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren uitgevoerd en gedeclareerd in Handreiking jaar met uitvoerdatum in 2017

4) Optioneel: Deelwaarneming 25 patiënten o.b.v. voldoende spreiding van werkzame stof en indicatie Toon voor deze patiënten middels het medisch dossier aan dat de juiste indicatie ID in combinatie met de stofnaam gebruikt is. Of in het geval van de dummycode 99999997 dat er sprake is van een indicatie met aanspraakstatus.

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.