Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)

Referentienummer: N1346

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 32a
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2015: F - 3.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2015 - Controlepunt F - 3.1
2. GGZ Zelfonderzoek 2014 - 32a

GGZ Rechtmatigheid - generalistische basis Geestelijke Gezondheidszorg

1. BGGZ 2020 - Overig
2. BGGZ 2019 - Overig
3. BGGZ 2018 - Overig
4. BGGZ 2017 - Overig
5. BGGZ 2016 - Overig

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de prestaties bGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-543 3.17 DSM stoornis Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012) en Rapport Geneeskundige GGZ deel 2 (datum 11 juli 2013) Controlemassa Alle prestaties bGGZ Onderzoeksmethodiek Data-analyse Toetsingskader Indien de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig.   LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.   Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses: Onverzekerde diagnoses

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-726 3.16 DSM stoornis Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3) Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle prestaties gbGGZ Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3. Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses 2015 Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar
2) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Financiële afwikkeling resultaten

2014 & 2015:

• Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau