Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N1929)
Referentienummer: N1929
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 36 Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: B-1
Behoort tot Normenkader
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de gedeclareerde initiële zorgvraag overeenkomt met de gedeclareerde setting en de klinische opname medisch noodzakelijk was.
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554
Bijlage V, Verblijf, Artikel 2.10 Bzv:
- Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
De profielen van de deelprestaties zijn beschreven in de spelregels, bijlage 4 Spelregels DBC registratie.
Controlemassa
- Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting
- Leeftijd patiënt op startdatum groter of gelijk aan 3
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse gevolgd door deelwaarneming
Toelichting op deelwaarneming
Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen.
Toetsingskader
Inzichtelijk maken van het beleid m.b.t. het indelen naar type prestatie o.b.v. patiëntprofiel
én
o.b.v. 25 deelwaarnemingen aantonen of het beleid ook in de praktijk wordt toegepast. Als blijkt dat het beleid niet is toegepast moet de deelwaarneming worden uitgebreid naar 250.
Definities relevante terminologie
- Medisch noodzakelijk
- Specifieke eisen per deelprestatie
Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat de gedeclareerde initiële zorgvraag overeenkomt met de gedeclareerde setting en de klinische opname medisch noodzakelijk was.
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554
Bijlage V, Verblijf, Artikel 2.10 Bzv:
- Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
De profielen van de deelprestaties zijn beschreven in de spelregels, bijlage 4 Spelregels DBC registratie.
Controlemassa
- Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting
- Leeftijd patiënt op startdatum groter of gelijk aan 3
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse gevolgd door deelwaarneming
Toelichting op deelwaarneming
Bij dit controlepunt kan sprake zijn van homogene groepen.
Toetsingskader
Voor de toetsing van dit controlepunt moet het opnamebeleid, mits dit bestond in 2015 binnen uw instelling, als bijlage bij het rapportageformat opgeleverd worden. In het beleid verwachten wij bijvoorbeeld de volgende aspecten; het indelen naar type prestatie o.b.v. cliëntprofiel/indicatiestelling, het evalueren van het cliëntprofiel per cliënt en hoe bepaald wordt of een klinische opname medisch noodzakelijk was.
Als blijkt dat de instelling geen beleid (2015) heeft t.a.v. opname dan dient de instelling een deelwaarneming (conform beslisboom deelwaarneming) uit te voeren, waarbij vanuit dossier wordt onderbouwd dat de opname binnen de DBC terecht is gedeclareerd. Het heeft voorkeur om dit op basis van beleid te toetsen maar het ontbreken van beleid is op zichzelf geen reden om deelprestaties als onrechtmatig te beoordelen. Het is dan van belang om binnen de deelwaarneming een duidelijke toelichting op regelniveau te geven over de situatie van de cliënt.
Definities relevante terminologie
- Medisch noodzakelijk
- Specifieke kenmerken per deelprestatie
- Beleid
- Opnameperiode
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N1929)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar |
|---|
|
| 2) DBC bevat verblijfsdagen met overnachting EN patiënt is op startdatum ≥ 3 jaar oud |
|
|
| 3) Uit het dossier blijkt dat de geregistreerde verblijfscategorie niet overeenkomt met de daadwerkelijk geleverde verblijfscategorie OF uit het dossier blijkt er geen medische noodzaak voor verblijf |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Financiële afwikkeling resultaten
- De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode
- en/of
- Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau