Initiële DBC zonder diagnostiekcontact regie-/hoofdbehandelaar (N1057)

Samenvatting

Initiële DBC's zonder directe tijd op een intake- of diagnostiekcontact door iemand die op dat moment hoofdbehandelaar van de DBC was en op dat moment bevoegd was om te functioneren als hoofdbehandelaar van de DBC mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

Een DBC kan rechtmatig gedeclareerd worden indien onder meer voldaan is aan de volgende voorwaarde: de hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van een diagnose, direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd. Voor crisis-DBC’s zonder verblijf geldt een uitzondering op deze bepaling: de directe tijd hoeft niet door de hoofdbehandelaar besteed te zijn.

NADERE REGEL NR/CU-552 (p.16)

Indien er sprake is van een vervolg-DBC, dan geldt de NZa-regelgeving van verplicht directe tijd van de hoofdbehandelaar niet.

CIRCULAIRE CI/14/55c

De hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:

Beroep	CONO-code
Psychiater	MB.SP.psych
Klinisch psycholoog	PB.SP.klinps
Klinisch neuropsycholoog	PB.SP.klinneuropsych
Psychotherapeut	PT.BG.psth
Specialist ouderengeneeskunde	MB.SF.sger
Verslavingsarts in profielregister KNMG	MB.SF.vslarts
Klinisch geriater	OV.SP.kger
Verpleegkundig specialist GGZ	VB.SP.vrplsp
GZ-psycholoog	PB.BG.gzpsy

 

BELEIDSREGEL BR/CU-5114 (p.2)

 

Onder diagnostiek wordt verstaan alle activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag. Onder diagnostiek onderscheiden we de volgende activiteiten:

1. Intake/screening: alle (gespreks)activiteiten gericht op verduidelijking van de klachten en van de zorgvraag.
2. Verwerven informatie van eerdere behandelaars.
3. Anamnese: het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de patiënt middels gesprekken en vragenlijsten.
4. Hetero-anamnese: het verzamelen van alle noodzakelijke diagnostische informatie bij de partner, familie of andere relaties van de patiënt middels gesprekken en vragenlijsten.
5. Psychiatrisch onderzoek.
6. Psychodiagnostisch onderzoek (intelligentie, neuropsychologisch, persoonlijkheid).
7. Orthodidactisch onderzoek.
8. Vaktherapeutisch onderzoek.
9. Contextueel onderzoek (gezin, school, et cetera): inschatten van de invloed/beperkingen/mogelijkheden van gezin, school of andere voor het kind/de jeugdige betekenisvolle milieus.
10. Lichamelijk onderzoek.
11. Aanvullend onderzoek (laboratorium, radiologie, klinische neurofysiologie, nucleaire geneeskunde). De behandelaar registreert de patiëntgebonden tijd die hij besteedt aan het aanvragen en (laten) uitvoeren van aanvullend onderzoek.
12. Advisering: diagnostische bevindingen en beleidsadvies bespreken met betrokkenen en in gezamenlijkheid bepalen
13. van het verdere beleid.
14. Overige diagnostische activiteiten.

Op deze activiteiten wordt alle daarmee samenhangende direct en indirect patiëntgebonden tijd geschreven.

NADERE REGEL NR/CU-552 (p.49)

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die strenger zijn dan hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde beroepen in het geheel niet toestaan als hoofdbehandelaar. Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die afwijken van de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke impactbepaling nader toegelicht, en wordt daar in het normenkader rekening mee gehouden.

Interpretaties

1. Omdat de hoofdbehandelaar “voor het stellen van een diagnose” directe tijd aan de patiënt moet hebben besteed, geldt deze eis logischerwijs niet voor DBC’s waarbij het stellen van een diagnose geen vereiste is:
   • Vervolg-DBC’s (zie ook CIRCULAIRE CI/14/55c).
   • Initiële DBC’s in nieuwe zorgtrajecten van bestaande cliënten die zijn gestart als gevolg van een wijziging van de primaire diagnose. Dergelijke DBC’s zijn juist gestart als gevolg van het stellen van een diagnose.
   • Initiële DBC’s in nieuwe zorgtrajecten van bestaande cliënten die zijn gestart als gevolg van een wijziging van financieringsstroom. Bij dergelijke DBC’s heeft de diagnostiek al eerder plaatsgevonden.
2.  Bij de bepaling van de hoofdbehandelaar wordt uitgegaan van de hoofdbehandelaar ten tijde van het contact in kwestie. Er wordt dus rekening gehouden met hoofdbehandelaarhistorie.
3.  Bij bepaling van de bevoegdheid van de hoofdbehandelaar wordt uitgegaan van het beroep ten tijde van het contact in kwestie. Er wordt dus rekening gehouden met de functiehistorie van de behandelaar.
4.  Onder “het stellen van een diagnose” wordt verstaan een contact uit de categorie intake of diagnostiek (activiteit 2.x) tijdens de looptijd van de DBC. Bij crisis-DBC’s wordt alle directe dan wel indirecte tijd als geldig beschouwd.
5.  Wat als er geen diagnostiek in de DBC heeft plaatsgevonden zoals bij vervolg-DBC’s of bij crisis. Onze interpretatie: dan is alle directe tijd legitiem (ook indirect bij crisis zonder verblijf). Tot eventuele uitspraken in het controleplan.
6.  Voortijdige beëindiging. Wat te doen bij DBC’s die voortijdig beëindigd zijn, bijvoorbeeld door doorverwijzing, overlijden, no-show of transitie jeugd-ggz (zie nieuwe NZa-beleidsregel harde knip GBGGZ en SGGZ)?

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Initiële DBC zonder diagnostiekcontact regie-/hoofdbehandelaar (N1057)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Tekst eeste blok
2) Tekst tweede blok
3) Tekst derde blok

Logica: 1 en 2 en 3