DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070)
Referentienummer: N1070
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10b.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Inzicht verkrijgen in het beleid van de aanbieder op het gebied van conditioneel en/of niet verzekerde behandelvormen
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554
4.6:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.
Controlemassa
- De totale onderzoeksmassa voor de gGGZ
Onderzoeksmethodiek
Toelichting op beleid
Toetsingskader
Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.
Rode lijst
Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.
Oranje lijst
Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).
Algemeen
Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk?
Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
Definities relevante terminologie
- (rode en oranje) lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” – ZiNL
- Preventie
- Bemoeizorg
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met onverzekerde behandelingen/activiteiten (N1070)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC’s geopend in het betreffende jaar | |
|---|---|
 |
|
|
2) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder onverzekerde zorg vallen (conform lijst Zorginstituut Nederland) |
3) DBC bevat tijdschrijfactiviteiten die onder zorg vallen die slecht onder bepaalde condities vergoed wordt (conform lijst Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Deelmassa voor deelwaarneming |
Logica: 1 en (2 of 3)
Financiële afwikkeling resultaten
- De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de geregistreerde onrechtmatige DBC en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
- De financiële consequenties volgend uit het zelfonderzoek (betreffende gepast gebruik) kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.