Uitgevoerde combinatie zorgactiviteit – diagnose valt niet onder ZVW maar is wel gedeclareerd conform ZVW (N0134)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Zorgverzekeringswet
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Zorgverzekeringswet

Samenvatting

Uitgevoerde combinatie zorgactiviteit – diagnose valt niet onder  ZVW maar is wel gedeclareerd conform zorgverzekeringswet.

Deze controle is nu gebaseerd op uitkomsten van het self assessment en bevat momenteel alleen het onderwerp lumbago. Afhankelijk van de handreiking komen hier nog onderwerpen bij.

Regelgeving / beleid

De onderstaande tabel is afgeleid van het volgende document:

Instructie door Zorgverzekeraars Nederland en Nederlandse vereniging voor Anesthesie – 12 maart 2014 

• Combinaties van diagnoses en zorgactiviteiten:

 

Zorgproduct	Zorgactiviteit	GEEN verzekerde zorg (diagnose)
990089002	030584	signaleren als diagnose gelijk aan 071
990089002	030590	signaleren als diagnose ongelijk aan 071
990089002	030594	signaleren als diagnose ongelijk aan 071
990089002	038430	signaleren voor alle diagnoses
990089002	038431	signaleren voor alle diagnoses
990089002	030595	signaleren als diagnose ongelijk aan 071
990089004	030552	signaleren als diagnose ongelijk aan 071
990089004	030555	signaleren als diagnose ongelijk aan 075, 076 of 071
990089004	030556	signaleren als diagnose ongelijk aan 075, 076 of 071
990089004	030564	signaleren als diagnose ongelijk aan 076, of: signaleren indien zorgactiviteit meer dan 2 keer/jaar geregistreerd is voor diagnosecode 076
990089004	030583	signaleren als diagnose ongelijk aan 110, 150, of 076 en: signaleren indien zorgactiviteit meer dan 2 keer/jaar geregistreerd is voor diagnosecode 076
990089010	030540	signaleren als diagnose ongelijkaan 071, 075 of 076, of: signaleren indien zorgactiviteit meer dan 2 keer/jaar geregistreerd is voor diagnosecode 075
990089010	030547	signaleren als diagnose ongelijk aan 075 of 076, of: signaleren indien zorgactiviteit meer dan 2 keer/jaar geregistreerd is voor diagnosecode 075 of 076
990089010	030560	signaleren als diagnose ongelijk aan 075 of 076, of: signaleren indien zorgactiviteit meer dan 2 keer/jaar geregistreerd is voor diagnosecode 075 of 076

 Diagnosecode 071 geldt als indicator voor de MinT-studie. Niet alle instellingen nemen deel aan de MINT studie. Voor instellingen die conform tabel http://mintstudie.nl/deelnemende-ziekenhuizen/  niet aan de MinT-studie deelnemen worden DBC's met diagnosecode 071 en genoemde zorgactiviteitcode per definitie als foutief gesignaleerd.

Vervolg DBC's geopend in 2013 zijn van de signalering uitgesloten. Deze denervatiebehandelingen worden in 2014 nog steeds vergoed conform de overgangsregeling en het MinT-onderzoeksprotocol.

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Uitgevoerde combinatie zorgactiviteit – diagnose valt niet onder ZVW maar is wel gedeclareerd conform ZVW (N0134)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle zorg geleverd en gedeclareerd aan de verzekeraar conform de Zorgverzekeringswet
2) Alleen declarabele subtraject (behalve zt 21 voor 2014) geopend of gesloten in controlejaar
3) Combinatie zorgactiviteit, diagnose en afgeleid zorgproduct mogen niet gedeclareerd worden conform zorgverzekeringswet

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject