Prestatie zonder geldige verwijsregistratie (N2979)

Referentienummer: N2979

Deze norm vervangt de oude norm N2978.

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze norm signaleert prestaties buiten looptijd geldigheid verwijsbrief voor zorgtrajecten met financieringsstroom ZVW.

Regelgeving / beleid

2024
Wanneer is een verwijzing nodig? Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14, lid 2 Zvw) Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten 2024: Verwijsafspraken GGZ

2025
Wanneer is een verwijzing nodig? Op de startdatum van het zorgtraject (artikel 14, lid 2 Zvw) Bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten 2025: Verwijsafspraken GGZ

Huidig (geldig vanaf 01-01-2026)

Wanneer is een verwijzing nodig? Bij de eerste zorgprestatie voor een initiële zorgvraag moet er een verwijzing zijn. Behalve als het gaat om acute GGZ, spoedzorg of zorg onder de Wet verplichte ggz: zie daarvoor artikel 5. Als iemand uit zorg is en zich binnen 365 dagen na de laatste zorgprestatie opnieuw aanmeldt vanwege een terugval/recidive in verband met de initiële zorgvraag, dan is geen nieuwe verwijzing nodig. Als iemand uit zorg is en terugkomt met een nieuwe zorgvraag (ongeacht het aantal dagen vanaf de laatste zorgprestatie), dan is altijd een nieuwe verwijzing nodig. Als iemand niet uit zorg is, maar het zorgtraject om administratieve redenen meer dan 365 dagen geleden is afgesloten, moet er altijd een nieuwe verwijzing zijn om de patiënt weer in zorg te nemen. Openstaande (landelijke) punten: Mogen ook de physician assistant en verpleegkundig specialisten verwijzen vanuit de medisch specialistische zorg? Hoe ziet het verwijsproces eruit bij de inzet van het Verkennend gesprek? In aanloop naar de veldafspraken 2027 zullen deze punten verder worden besproken. 2026: Verwijsafspraken GGZ

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Als er geen verwijzing einddatum beschikbaar is, dan wordt er uitgegaan van een onbepaalde einddatum.
2. Indien het verblijf betreft, dan moet het een klinische verblijfsdag zijn.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard). Elke periode van het zorgtraject na deze datum wordt gecontroleerd.
• Periodes zonder tijd uitsluiten: Ja (standaard)
• Voor deze verwijstype(s) geen datumcheck, omdat verwijzing optioneel is: 03 (standaard)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Prestatie zonder geldige verwijsregistratie (N2979)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ZPM-GGZ zorgtrajecten
2) Bepaal periode waarbij er géén verwijzing aanwezig is. Indien dit een aansluitende periode is, knoop periodes aan elkaar
3) Er is een consult of klinische verblijfsdag geregistreerd tijdens deze periode

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.