Ziekenhuizen Handreiking 2014

Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek

1.1 Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek - indien er geen face to face contact is

• Geen face to face contact (N0167)

1.2 Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek – meerdere consulten op één dag

• Dubbele consulten (N0161)

1.3 Onterecht vastleggen van een polikliniekbezoek - Polikliniekbezoek tijdens opname

• Consult tijdens opname (N0875) 

Onterecht vastleggen van een Intercollegiaal consult

• ICC zonder opname (N0581)
• Meerdere ICC subtrajecten (N0760)
• ICC in combinatie met reguliere zorg (N0355)

Onterecht vastleggen van Medebehandeling

• Medebehandeling niet tijdens een klinische opname voor een ander specialisme (N0057) 
• Medebehandeling zonder eigen diagnosestelling (N0458) 
• Medebehandeling voor Revalidatie zonder eigen behandeling (N0602)

Onterecht vastleggen van een Dagverpleging

• Dagverpleging niet gepland (N0315) 
• Dagverpleging op een niet voor dagverpleging ingerichte afdeling (N0056)
• Dagverpleging op dezelfde kalenderdag per specialisme meer dan één dagverpleging (N0281)
• Dagverpleging met op zelfde kalenderdag per specialisme ook een verpleegdag of IC dag (N0911)
• Dagverpleging met opnameduur korter dan 2 uur (N0605)
• Dagverpleging zonder medisch specialistische behandeling of onderzoek (N0365)

Onterecht vastleggen van een verpleegdag of IC-behandeldag

5.1 Onterecht vastleggen van een verpleegdag bij een DBC subtraject – Meerdere verpleegdagen op 1 dag

• Verpleegdag met op dezelfde kalenderdag een andere verpleegdag (N0447)

5.2 Verpleegdagen zijn onterecht gekoppeld aan een subtraject – Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten binnen 1 specialisme

• Onterecht verdelen van verpleegdagen over meerdere DBC subtrajecten (N0662)

5.3 Verpleegdagen zijn onterecht gekoppeld aan een subtraject – Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten over meerdere specialismen

5.4 Onterecht vastleggen van een verpleegdag - Specifiek voor verpleging ingerichte afdeling

• Verpleegdag uitgevoerd op een niet voor verpleging ingerichte afdeling (N0436)

5.5 Onterecht vastleggen van een Langdurige observatie zonder overnachting

• Langdurige observatie zonder overnachting tijdens een dagverpleging of verpleegdag (N0799)
• Langdurige observatie zonder overnachting met opnameduur korter dan 4 uur (N0809)
• Langdurige observatie zonder overnachting is gepland (N0960)

5.6 Onterecht vastleggen van een verpleegdag - Minimaal 1 overnachting

• Verpleegdag terwijl patiënt is ontslagen voor of om 7:00uur (N0290)
• Verpleegdag terwijl patiënt is opgenomen na 20:00uur (N0502)
• Verpleegdag terwijl patient is opgenomen en ontslagen op dezelfde kalenderdag (N0182)

5.7 Onterecht vastleggen van een verpleegdag - In combinatie met een IC- behandeldag

• Verpleegdag met op dezelfde kalenderdag een IC-behandeldag (N0378)

5.8 Onterecht vastleggen van een verpleegdag tegelijk met de ZA Verblijf gezonde moeder (ZA-code 190032) of verblijf gezonde zuigeling (ZA-code 190033)

• Verblijf gezonde moeder (N0935)
• Verblijf gezonde zuigeling (N0400)

5.9 Onterecht vastleggen van een verpleegdag in combinatie met ‘Verkeerde bed’ (ZA-code 190031) of ‘Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie, geen verpleeghuisindicatie’ (ZA-code 190038).

• Verkeerde bed (N0283)
• Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie (N0184)

5.10 Onterecht vastleggen van een IC-behandeldag- Medische behandeling op de IC

• IC-behandeldag - Afdeling ongelijk aan IC afdeling (N0578)
• Op dezelfde kalenderdag is meer dan één IC behandeldag (N0133)

5.11 Onterecht vastleggen van een IC-behandeldag- Postoperatief op de IC voor recovery i.p.v. op de recovery-afdeling

• Postoperatief op de IC i.p.v. op de recovery-afdeling (N0538)

Het onterecht vastleggen van een complexe zorgactiviteit

6.1 Onterecht vastleggen ATLS traumaopvang

• Vastleggen ATLS traumaopvang (N0508)

6.2 Onterecht vastleggen van de verrichting cochleaire implantaten

• Onterecht vastleggen cochleaire implantaten (N0657)

6.3 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit nazorg orgaantransplantaties

• Onterecht vastleggen van nazorg orgaantransplantaties (N0947)

6.4 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit nazorgstamceltransplantaties

• Onterecht vastleggen van nazorgstamceltransplantaties (N0270)

6.5 Onterecht vastleggen van uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door de kinderarts sub specialist van diagnostische tests

• Onterecht vastleggen van diagnostische tests (N0512)

6.6 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit dialysetoeslag

• Onterecht vastleggen van IC-dialysetoeslag (N0839)

6.7 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit IC-consult (ICC uitgevoerd door een medisch specialist vanuit de IC afdeling)

• Onterecht vastleggen van IC-consult (N0103)

6.8 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit neonatale intensive care

• Neonatale intensive care (N0201)

6.9 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit pediatrische intensive care

• Pediatrische intensive care (N0866)

6.10 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit ECMO-toeslag

• Onterecht vastleggen van ECMO-toeslag (N0794)

6.11 Onterecht vastleggen van de verrichting toeslag post IC-high care

• Post IC-High Care zonder Neonatale IC voorgeschiedenis (N0684)

6.12 Onterecht vastleggen van een consult bij Kaakchirurgie

• Onterecht vastleggen van een consult Kaakchirurgie (N0420)

6.13 Onterecht declareren van meer dan één uitgevoerde verrichting bij Kaakchirurgie

• Onterecht  vastleggen van meer dan 1 verrichting Kaakchirurgie (N0492)

6.14 Onterecht vastleggen microscopisch oortoilet bij verwijderen oorsmeer ZA code 031712

• Vastleggen microscopisch oortoilet (N0757)

6.15 Onterecht declareren van ordertarief

• Ordertarief laboratoriumonderzoek parallel aan INR bepaling (N0648)

6.16 Onterecht vastleggen van zorgactiviteit wondtoilet (ZA code 038941 en 038943)

• Vastleggen wondtoilet (N0463)

Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie

• Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – Radiologie, Pathologie (N0665)

Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen

• De combinatie van zorgactiviteit, diagnose en specialisme valt buiten indicatie (N0329)

Onterecht een parallel zorgtraject openen

• Onterecht een parallel zorgtraject openen (N0555)

Openen zorgtraject

• Openingsdatum subtraject niet correct (N0818)

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg)

• Geen verwijzer aanwezig (DBC) (N0383)
• De verwijzer van het subtraject heeft een ongeldige agb-code (DBC) (N0940)
• Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416)

Het vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed.

• Vastleggen van een andere zorgactiviteit, die wel als verzekerde zorg wordt vergoed (N0406)

Het onterecht declareren van 190043/190044/190045/190046 naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog

• Onterecht vastleggen van een poliklinische bevalling naast een DBC zorgproduct van de gynaecoloog (N0743)

Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg

• Geen indicatie conform ZVW bij IVF (N0340)

Declareren van WBMV verrichtingen zonder vergunning

• Declareren van WBMV verrichtingen zonder vergunning (N0288)

Afwijsregels 2014 (Handboek DOT Controle regels)

D.P.A.99.01        Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van Zorgproducten waarvan de combinatie van diagnoses voorkomt op de Diagnose Combinatie Tabel (DCT). Indien dit het geval is wordt het goedkoopste Zorgproduct afgewezen.

D.P.A.99.02        "Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van Zorgproducten met identieke diagnoses (die niet voorkomen op de DCT) indien :

• beiden een conservatieve behandeling betreffen.

Of

• de ene een operatieve en de andere een conservatieve behandeling betreft

Als dit wel het geval is dan wordt de goedkoopste afgewezen."

D.P.A.99.03        "Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van een Zorgproduct, indien:

• Het parallelle Zorgproduct een zorgprofiel heeft waarin geen zorgactiviteiten uit zorgprofielklasse 1,2 of 3 voorkomen

of

• Het parallelle Zorgproduct een zorgprofiel heeft waarin geen zorgactiviteiten uit de groep operatieve verrichtingen voorkomen.

Als dit wel het geval is wordt het parallelle Zorgproduct afgewezen."

D.P.A.99.04        Een ICC (ZT 13) dient in alle gevallen een parallelle (P1 t/m P3) looptijd te hebben met een klinisch Zorgproduct van een ander poortspecialisme of een IC-behandeldag. Indien dit niet het geval is wordt het ICC zorgtraject afgewezen.

D.P.A.99.05        Het parallel (P1 t/m P4) declareren van meerdere ICC (ZT13) binnen hetzelfde poortspecialisme is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2de (of meerdere) ICC afgekeurd.

D.A.99.07            "Een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met behandeldatum 2012 en een Overig Zorgproduct (OZP) met behandeldatum 2013 wordt afgekeurd indien aan onderstaande voorwaarde wordt voldaan:

Concept Handboek Normenkader MSZ

Page 31 of 125

 De aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn.

of

 De aanvrager betreft een specialisme waarvoor de DBC-systematiek van toepassing is.

 

Deze controleregel heeft betrekking op een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met een begindatum tussen 1-1-2012 en 31-12-2012 en op een Overig Zorgproduct met een begindatum vanaf 1-1-2013."

D.P.A. 99.08a     Indien een OVP een parallelle looptijd heeft (P1 t/m P4) met een Zorgproduct (ZT 11 of ZT 21) van hetzelfde specialisme, waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OVP afgewezen.

D.S.A.99.08b      Indien de einddatum van een OVP ligt binnen een week van de startdatum (P5 t/m P8) van het zorgproduct (ZT 11 of 21) van hetzelfde specialisme, waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OVP afgewezen.

D.P.A.99.08c      Indien een OP een parallelle looptijd heeft (P1 t/m P4) met een Zorgproduct (ZT 11 of ZT 21), waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OP afgewezen.

D.S.A.99.08d      Indien de einddatum van een OP ligt binnen een week van de startdatum (P5 t/m P8) van het zorgproduct (ZT 11 of 21) waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OP afgewezen.

D.P.A.99.09        Het parallel (P1 t/m P4) declareren van Add-on IC activiteiten met ZT 51 en/of ZT 52 binnen dezelfde instelling is niet toegestaan. In dit geval wordt de goedkoopste afgewezen.

D.P.A.99.11        Een IC zorgactiviteit met ZT 51 dient in alle gevallen in samenhang met een Zorgproduct met ZT 11 of ZT 21 te worden gedeclareerd. Indien dit niet het geval is wordt het zorgactiviteit met ZT 51 afgewezen.

D.D.A.99.12        Indien de DUUR van een klinisch Zorgproduct, met ZT 11 of ZT 21, <43 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen

D.D.A.99.13        Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met operatieve ingreep, met ZT 11 of ZT 21, <43 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen.

D.D.A.99.14        Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met een conservatieve (=niet-operatief) behandeling, met ZT 11, <90 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen.

D.D.A.99.15        Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met een conservatieve (=niet-operatief) behandeling, met ZT 21, <365 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen.

D.D.A.99.16        Indien de DUUR van een Zorgproduct voor chronische zorg met thuisbeademing <30 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen.

D.D.A.99.17        Indien de DUUR van een Zorgproduct voor chronische zorg met hemodialyse <7 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen.

D.D.A.06.18        Indien bij het specialisme urologie de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct voor behandeling met blaasspoelingen bij interstitiële cystitis <90 dagen bedraagt, wordt dit Zorgproduct afgekeurd.

D.D.A.06.19        Indien bij het specialisme urologie de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct voor behandeling met blaasspoelingen bij blaascarcinomen <90 dagen bedraagt, wordt dit Zorgproduct afgekeurd.

D.D.A.06.20        Indien bij het specialisme urologie de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct voor behandelingen met APD- of andere bisfosfonaat infusen <90 dagen bedraagt, wordt dit Zorgproduct afgekeurd.

D.P.A.99.45        Een Zorgproduct uit de Zorgproductgroep “990022 - Complex chronisch longfalen” mag geen parallelle (P1 t/m P4) looptijd hebben met een ander Zorgproduct binnen deze Zorgproductgroep. Indien dit het geval is wordt het tweede of meerdere afgewezen.

D.P.A.99.46        Een declaratie van het tarief voor uitname van een orgaan bij een levende donor dient een parallelle (P1 t/m P4) looptijd te hebben met de declaratie van het tarief van de ontvanger, bij de verzekeraar van en op naam van de ontvanger. Indien dit niet het geval is wordt de declaratie van het tarief voor uitname van een orgaan bij een levende donor afgewezen.

D.P.A.99.47        Een IC-toeslag dient parallel (P1 t/m P4) met een IC-behandeldag te worden gedeclareerd. Indien dit niet het geval is wordt de IC-toeslag afgewezen.

D.PS.A.99.48      Het parallel (P1 t/m P4) of serieel (P5 t/m P8) declareren van meerdere Zorgproducten voor nazorg cochleaire implantaten door één zorgaanbieder binnen een jaar is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2e (of meerdere) afgewezen.

D.PS.A.99.49      "

Het parallel (P1 t/m P4) of serieel (P5 t/m P8) declareren van meerdere Zorgproducten voor nazorg na orgaantransplantatie door één hoofdbehandelaar binnen een jaar is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2e (of meerdere) afgewezen."

D.PS.A.99.50      "

Het parallel (P1 t/m P4) of serieel (P5 t/m P8) declareren van meerdere Zorgproducten voor nazorg bij stamceltransplantaties door één zorgaanbieder binnen een jaar is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2e (of meerdere) afgewezen."

D.P.A.99.51        Het parallel (P1 t/m P4) declareren van meerdere zorgproducten AICD-implantatie is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2e (of meerdere) afgewezen.

D.P.A.99.52        Het Zorgproduct ICC-IC en een IC-behandeldag mogen niet parallel (P1) gedeclareerd worden. Indien dit wel het geval is wordt de ICC-IC afgewezen.

D.P.A.99.53        Het ordertarief per afname mag niet parallel (P1 t/m P4) worden gedeclareerd aan een INR bepaling. Indien dit het geval is wordt het ordertarief afgewezen, tenzij er een zorgactiviteit uit de tabel Laboratoriumonderzoek parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd wordt.

D.P.A.99.54        De toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie moet een parallelle (P1 t/m P4) looptijd hebben met enkelvoudig ergotherapie. Indien dit niet het geval is wordt de toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie afgewezen.

D.P.A.99.55        Het parallel (P1 t/m P4) declareren van meerdere Zorgactiviteiten toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie, ongeacht de duur van de behandeling, is niet toegestaan . Indien dit het geval is wordt de 2e (of meerdere) afgewezen.

D.PS.A.99.56      Het Parallel (P1 t/m P4) of Serieel (P5 t/m P6) declareren van meerdere Zorgactiviteiten Intakecontact voor enkel- of meervoudige hartrevalidatie binnen een zorgtraject is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2de (of meerdere) afgewezen.

D.P.A.99.57a      Verkeerde bed mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan een IC-dag. Indien dit wel het geval is wordt Verkeerde bed afgewezen.

D.P.A.99.58a      Verblijf gezonde moeder mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan een IC-behandeldag. Indien dit wel het geval is wordt Verblijf gezonde moeder afgewezen.

D.P.A.99.59a      Verblijf gezonde zuigeling mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan een IC-behandeldag. Indien dit wel het geval is wordt Verblijf gezonde zuigeling afgewezen.

D.P.A.99.60a      Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan een IC-behandeldag. Indien dit wel het geval is wordt de Vergoeding vervallen ziekenhuisindicatie afgewezen.

D.P.A.99.61        Een Overig traject mag geen parallelle (P1 t/m P4) looptijd hebben met een ander Overig traject. Indien dit wel het geval is wordt de goedkoopste afgewezen.

D.S.A.99.62        Post IC-High Care dient voorafgegaan (P5 en P7) te worden door een Neonatologie IC. Indien dit niet het geval is wordt de post IC-High Care afgewezen.

D.P.A.99.64        MRI Hersenen mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan MRI Achterste schedelgroeve. Indien dit wel het geval is wordt de goedkoopste afgewezen.

D.P.A.99.65        MRI Abdomen mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan Echografie van de buik organen, MRI Bekken of MRI Heup (en). Indien dit wel het geval is wordt MRI Abdomen afgewezen.

D.P.A.99.66        MRI Bekken mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan Echografie van de buik organen, MRI Abdomen of MRI Heup (en). Indien dit wel het geval is wordt MRI Bekken afgewezen.

D.P.A.99.67        MRI Heup (en) mag niet parallel (P1 t/m P4) gedeclareerd worden aan MRI Bekken . Indien dit wel het geval is wordt de goedkoopste afgewezen.

D.D.A.16.68        Indien de DUUR van een Zorgproduct voor kinderoncologische behandelingen in een centrum voor Kindergeneeskunde Oncologische behandeling met SKION stratificatie <365 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen.

D.D.A.27.69        Indien de DUUR van een Zorgproduct met ZT 11 of ZT 21 binnen het specialisme revalidatiegeneeskunde <43 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen.

D.D.A.8418.70   Indien de DUUR van een Zorgproduct met Zorgtype 11 of 21 binnen het specialisme geriatrische revalidatiezorg <43 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen

D.P.A.16.74        Het parallel declareren (P1 t/m P4) van een DBC-zorgproduct voor topreferente kinderoncologie met een ander DBC-zorgproduct kindergeneeskunde uit zorgproductgroep 990116 is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de goedkoopste afgewezen.

D.P.A.99.75        Het parallel (P1 t/m P4) declareren van meerdere zorgproducten uit de zorgproductgroep 69899 epilepsiebehandeling bij kinderen is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2e (of meerdere) afgewezen.

D.P.A.99.76        Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090,087090, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Indien er meer dan twee MRI codes gedeclareerd worden, wordt de goedkoopste(n) afgewezen

D.P.A.99.83        Een add-on dient in alle gevallen in samenhang (P1 t/m P4) met een zorgproduct met identiek subtrajectnummer te worden gedeclareerd. Indien dit niet het geval is wordt de add on afgewezen.

D.D.A.20.84        Indien de DUUR van een DBC zorgproduct hartrevalidatie met zt 11 of 21 < 365 dagen bedraagt, dient dit Zorgproduct afgewezen te worden.