Zorgtraject met conditioneel toegestane diagnose (N2923)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert wanneer er sprake is van een diagnose met aanspraakbeperking.

Regelgeving / beleid

Algemeen

Per 1 januari 2017 worden de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ geduid en uitgelegd op grond van de DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM-5 wordt daarmee ook leidend voor de klinische praktijk. Het Zorginstituut heeft de afgelopen jaren verschillende duidingen uitgebracht, over wat wel of niet verzekerde zorg is in de geneeskundige GGZ en ten laste van welk financieel kader GGZ interventies gebracht moeten worden. Bron: Uitleg aanspraken geneeskundige GGZ op basis van DSM-5 classificatie Als verhoogd risico opgenomen in het Verantwoording en Controle lijst 2024: Het risico dat een conditioneel verzekerde diagnose wordt geregistreerd/vastgelegd waarbij niet wordt voldaan aan de voorwaarden. Bron: Veldafspraken Zorgprestatiemodel GGZ & FZ, p. 208 ID A.4a

Controlemassa

De controlemassa is als volgt bepaald:

1. Alle ZPM-GGZ zorgtrajecten met een vastgestelde hoofddiagnose

• Let op: Afhankelijk van de gekozen variabelen (instelbaarheden) kan de controlemassa afwijken.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Voor het overzicht van conditioneel toegestane diagnoses wordt uitgegaan van de lijst onverzekerde diagnoses ZinL (Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1). In dit document wordt namelijk onderscheid gemaakt tussen toegestane diagnoses en conditioneel toegestane diagnoses.
2. Er wordt uitgegaan van hoofddiagnoses.

Instelbaar

• Mogelijkheid om startdatum aan te passen: Standaard ingesteld op 01-01-2022
• Mogelijkheid om gesloten zorgtrajecten uit te sluiten van signalering: Standaard signaleren we alle zorgtrajecten.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject met conditioneel toegestane diagnose (N2923)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ZPM-GGZ zorgtrajecten met een vastgestelde diagnose
2) De geregistreerde hoofddiagnose betreft een diagnose die conditioneel is toegestaan. Beoordeel of het gaat om een verzekerde diagnose.

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) van het gehele zorgtraject, bestaande uit (groeps)consulten en verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.