Onverzekerde diagnose (N6190)

Referentienummer: N6190

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2019: A - 3.1

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2020-2021: A - 3.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2019
2. GGZ Zelfonderzoek 2020-2021

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2019

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid. Relevante wet- en regelgeving Zorginstituut Nederland (ZIN): In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s, Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek). Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses Controlemethodiek Integrale controle. Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: Reden van verwijzing patiënt. Op welke problematiek de behandeling gericht was. Indicatie, beschrijving en ernst problematiek. Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ. Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam? Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie? Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt? In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen? Let op: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses) Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg Interpretaties Onder de productgroep Diagnostiek vallen productcodes: 007, 008, 009, 162, 307 Addendum 2020 Voor klanten die het Zelfonderzoek uitvoeren en hierbij uitgaan van overgangsjaar 2020, zijn voor schadelastjaar 2020 vanuit het addendum de volgende onderdelen aan dit controlepunt toegevoegd. Controlemassa 2020 Selecteer uit de totale onderzoeksmassa (aangepaste productgroep- en zorgtypecodes): Alle DBC’s. Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz). Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek). Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek). Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 - 2019 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses.

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2020

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid. Relevante wet- en regelgeving Zorginstituut Nederland (ZIN): In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses Controlemassa 2020 en 2021 Selecteer uit de totale onderzoeksmassa (aangepaste productgroep- en zorgtypecodes): Alle DBC’s. Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz). Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek). Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses. Controlemethodiek Integrale controle. Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: Reden van verwijzing patiënt. Op welke problematiek de behandeling gericht was. Indicatie, beschrijving en ernst problematiek. Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ. Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’: Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam? Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie? Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt? In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen? Let op: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses) Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N6190)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek (007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268)
3) DBC zorgtype ongelijk aan: 303 t/m 306: Crisis  155, 156, 255, 256 (WvGGZ)
4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

{{VALUECARE}}