Onverzekerde diagnose (N6190): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
| Regel 100: | Regel 100: | ||
'''Relevante wet- en regelgeving | '''Relevante wet- en regelgeving | ||
'''Zorginstituut Nederland (ZIN)''':'''<br />'''In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br />Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https:// | '''Zorginstituut Nederland (ZIN)''':'''<br />'''In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br />Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | ||
'''Controlemassa''' | '''Controlemassa''' | ||
| Regel 109: | Regel 109: | ||
*Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) | *Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) | ||
*Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek) | *Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek) | ||
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https:// | *Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | ||
'''Controlemethodiek''' | '''Controlemethodiek''' | ||
| Regel 117: | Regel 117: | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie | Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | ||
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | ||
| Regel 137: | Regel 137: | ||
'''Definities relevante terminologie''' | '''Definities relevante terminologie''' | ||
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https:// | *Lijst onverzekerde diagnoses (zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses]) | ||
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | *[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | ||
| Regel 157: | Regel 157: | ||
* Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz) | * Waarvan het zorgtype niet is 303 t/m 306 (Crisis), of 155, 156, 255, 256 (Wvggz) | ||
* Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek) | * Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162 en 266 t/m 268 (Diagnostiek) | ||
* Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https:// | * Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [https://assets.zn.nl/p/32768/none/4%20Bijlage%203%20-%202020-2021%20-%20A-3_1%20en%20F-3_1%20Onverzekerde%20diagnoses%20(2).xlsx Bijlage 3 - 2020-2021 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses] | ||
|} | |} | ||