Cliënt nadert 1095 verblijf (N2486)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert 60 dagen (instelbaar) voordat een cliënt 1095 dagen verblijf bereikt. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. Daarnaast wordt weekend- en vakantieverlof wel meegenomen in de telling voor de berekening van de 1095 dagen.

Regelgeving / beleid

2022

Wanneer de cliënt na 3 jaar (1095 dagen) nog steeds verblijf nodig heeft in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, dan wordt deze zorg na het derde jaar vergoed uit de Wlz. Bij het berekenen van de 1095 dagen tellen alle vormen van medisch noodzakelijk verblijf mee, ook als iemand voor andere zorg dan GGZ-zorg bijvoorbeeld in een ziekenhuis of een revalidatiecentrum verbleef. Als de cliënt niet meer in een psychiatrische instelling hoeft te verblijven vanwege zijn behandeling, maar binnen 90 dagen na vertrek uit de instelling toch weer medisch noodzakelijk verblijf nodig heeft, dan wordt dat verblijf weer vergoed vanuit de Wlz. Is de onderbreking langer dan 90 dagen, dan geldt dit niet. Het medisch noodzakelijk verblijf wordt dan weer 1095 dagen vergoed uit de Zvw, voordat sprake kan zijn van voortgezet verblijf. 2022: Zorginstituut Nederland - Geestelijke gezondheidszorg in de Wlz Afbakening dbc versus zzp-ggz Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. 2022: Beleidsregel prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg - 4.1.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Dagen voorverpleging in andere instellingen tellen wel mee in de 1095 dagen.
2. Weekend- en vakantieverlof telt wel mee in de 1095 dagen.
3. Opname voor somatische behandeling telt wel mee in de 1095 dagen.
4. 1ste bij afwezigheid anders dan weekend/vakantie/ziekenhuis tellen de dagen niet mee, maar als de onderbreking max. 30 dagen duurt dan gaat de telling bij terugkeer verder, echter na een onderbreking van 31 dagen of meer begint de telling opnieuw.
5. VMR of verblijf onder andere bekostiging (bijv. WMO/JW) telt niet mee in de telling.

Instelbaar:

• Hoeveel dagen voor overgang WLZ (na 1095 dagen verblijf ZVW) moet worden gesignaleerd (standaard = 60 dagen).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Cliënt nadert 1095 verblijf (N2486)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet
2) Er is sprake van verblifj
3) Er is sprake van 60 dagen voordat cliënt grens van 1095 verblijfsdagen bereikt

Logica: 1 en 2 en 3