Onverzekerde diagnose (N6190): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
| Regel 23: | Regel 23: | ||
'''Relevante wet- en regelgeving''' | '''Relevante wet- en regelgeving''' | ||
'''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''<br/>In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]] | '''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''<br/>In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[index.php?title=Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]] | ||
'''Controlemassa''' | '''Controlemassa''' | ||
| Regel 32: | Regel 32: | ||
*Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) | *Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) | ||
*Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek) | *Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek) | ||
*Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]] | *Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie [[index.php?title=Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]] | ||
'''Controlemethodiek''' | '''Controlemethodiek''' | ||
| Regel 40: | Regel 40: | ||
'''Toetsingskader''' | '''Toetsingskader''' | ||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [[index.php?title=Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. | ||
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen: | ||
| Regel 60: | Regel 60: | ||
'''Definities relevante terminologie''' | '''Definities relevante terminologie''' | ||
*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]) | *Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[index.php?title=Media:Bijlage 3 - 2018 - A-3 1 en F-3 1 Onverzekerde diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]) | ||
*[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | *[[Definitielijst_GGZ#Onverzekerde_(primaire)_diagnose_/_onverzekerde_zorg|Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg]] | ||
| Regel 71: | Regel 71: | ||
===== Programmeerbare norm ===== | ===== Programmeerbare norm ===== | ||
Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span | Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6"> </span><div> | ||
{| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center" | {| style="line-height: 20.7999992370605px; width: 597px" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" align="center" | ||
|- | |- | ||
| Regel 79: | Regel 78: | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}}<br /> | ||
|- | |- | ||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ||
| Regel 85: | Regel 84: | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}}<br /> | ||
|- | |- | ||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" | | ||
<span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">3) DBC zorgtype ongelijk aan:<br/>301: Crisisinterventie zonder opname<br/> 302: Crisisinterventie met opname<br/>110: </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9091px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">Rechterlijke machtiging</span><br/><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">111: Inbewaringstelling<br/>116: </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9091px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">Rechterlijke machtiging met voorwaarden</span><br/><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">206: Rechterlijke machtiging<br/>211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden</span></span> | <span style="color:#0000CD"><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">3) DBC zorgtype ongelijk aan:<br />301: Crisisinterventie zonder opname<br /> 302: Crisisinterventie met opname<br />110: </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9091px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">Rechterlijke machtiging</span><br /><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">111: Inbewaringstelling<br />116: </span><span style="color: rgb(0, 0, 205); font-size: small; font-weight: bold; line-height: 18.9091px; text-align: center; background-color: rgb(173, 216, 230)">Rechterlijke machtiging met voorwaarden</span><br /><span style="font-size: small; line-height: 18.9090900421143px; color: rgb(0, 0, 205)">206: Rechterlijke machtiging<br />211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden</span></span> | ||
|- | |- | ||
! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" | {{BlauwePijl}}<br/> | ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle" |{{BlauwePijl}}<br /> | ||
|- | |- | ||
! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" | | ! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" | | ||
<span style="color:#0000CD"><span style="color: rgb(255, 255, 255); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px">4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses</span></span> | <span style="color:#0000CD"><span style="color: rgb(255, 255, 255); font-size: small; line-height: 20.7999992370605px">4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses</span></span> | ||
|} | |} | ||
| Regel 134: | Regel 99: | ||
{| style="width:500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" | {| style="width:500px" cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" | ||
|- | |- | ||
| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/> | | style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" |<br /> | ||
| style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse | | style="width: 412px" | Controlemassa bepaald door data-analyse | ||
|- | |- | ||
| style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" | <br/> | | style="width: 75px; background-color: rgb(0, 68, 137)" |<br /> | ||
| style="width: 412px" | Uitkomst data-analyse | | style="width: 412px" | Uitkomst data-analyse | ||
|} | |} | ||
<br/>Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div> | <br />Logica: 1 en 2 en 3 en 4</div> | ||
===== Berekening financiële impact ===== | ===== Berekening financiële impact ===== | ||