Deelwaarneming - Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd, uitgezonderd dummy indicatie-code 99999998 (N0319-HR2020)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2020 MSZ - Controlepunt 8

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2020 - Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure en weesgeneesmiddelen en stollingsfactoren

Samenvatting

Het is niet toegestaan add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren te registeren en declareren, op het moment dat er niet wordt voldaan aan de indicatievereiste opgenomen in de G-standaard.

Voor on-label indicaties geldt de verplichting om de indicatie op de factuur te vermelden vanaf het moment dat de betreffende indicatie is opgenomen in de G-standaard. Indien een off-label indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan dient dat gegeven te worden vermeld op de factuur.

Regelgeving / beleid

2020

Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-ongeneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZa de volgende limitatieve criteria: De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar. Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel. Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp stollingsfactor verkreeg. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZa afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp stollingsfactor verkreeg. 2020: BR/REG-20114 art. 10 Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten Alleen centra voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten, die door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 8 van de Wet op de bijzondere medische -verrichtingen (Wbmv) als zodanig zijn aangewezen, mogen ozp-stollingsfactoren voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten in rekening brengen. Bij de declaratie van ozp-stollingsfactoren voor overige indicaties geldt deze beperking van aangewezen centra niet. In afwijking van de inwerkingtredingsdatum van deze regeling, treedt de inhoud van lid 9 van dit artikel met terugwerkende kracht in werking op 1 januari 2017. Als een patiënt een geneesmiddel gebruikt waarvoor een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor is vastgesteld dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als add-on, respectievelijk ozpstollingsfactor. In dat geval wordt een dergelijk geneesmiddel dus niet meer als onderdeel van een dbczorgproduct in rekening gebracht. Geneesmiddelen die worden ingezet in het kader van Kaakchirurgische verrichtingen (230000 t/m 239962) maken wel onderdeel uit van deze verrichtingen en worden niet door middel van een add-ongeneesmiddel, respectievelijk ozp-stollingsfactor gedeclareerd. Het ten laste van de medisch-specialistische zorg declareren van buiten de medisch-specialistische zorg bekostigde geneesmiddelen is niet toegestaan. 2020: NR/REG-2001a art. 34a lid 9 en 10 Als een zorgverlener een geneesmiddel toepast dat niet als add-ongeneesmiddel of ozpstollingsfactor is opgenomen in de G-standaard, dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als onderdeel van een dbc-zorgproduct. 2020: NR/REG-2001a Toelichting art. 34a lid 10 Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten Indicatie (on-label en off-label). Een in de G-standaard opgenomen indicatie waarvoor een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is verstrekt aan de patiënt. Indien de betreffende indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan wordt dat gegeven vermeld op de factuur. 2020: NR/REG-2001a art. 37 lid 1m

2019

Add-on geneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren Add-ongeneesmiddelen en ozp-stollingsfactoren zijn geneesmiddelen die als overige zorgproducten in rekening kunnen worden gebracht. De prestatiebeschrijving van deze overige zorgproducten wordt gevormd door de artikelomschrijving van het consumentenartikel zoals opgenomen in de G-standaard. Voor de vaststelling van een geneesmiddel als ‘add-ongeneesmiddel’ of ‘ozp-stollingsfactor’ hanteert de NZA de volgende limitatieve criteria: De kosten van het geneesmiddel, die betrekking hebben op een prestatie voor geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, bedragen gemiddeld meer dan € 1.000 per patiënt per jaar. Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. De NZa dient te beschikken over de openbare publicatie van de SmPC tekst van het geneesmiddel. Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de stats van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum dat de handelsvergunning bedoeld in het tweede lid is ingetrokken. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZA afgegeven prestatie-en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de status van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. Een geneesmiddel verliest van rechtswege de status van add-on of ozp-stollingsfactor vanaf de datum waarop het geneesmiddel niet meer in de G-standaard is opgenomen. Vanaf die datum vervalt eveneens van rechtswege de door de NZA afgegeven prestatie- en tariefbeschikking waarmee het geneesmiddel de stats van add-on of ozp-stollingsfactor verkreeg. 2019: BR/REG-19122a art. 10 Declaratiebepalingen voor overige zorgproducten uit de categorie supplementaire producten Alleen centra voor hemofiliebehandeling en aanverwante hemostaseziekten, die door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 8 van de Wet op de bijzonder medische verrichtingen (Wbmv) als zodanig zijn aangewezen, mogen ozp-stollingsfactoren voor hemofilie en aanverwante hemostaseziekten in rekening brengen. Bij de declaratie van ozp-stollingsfactoren voor overige indicaties geldt deze beperking van aangewezen centra niet. In afwijking van de inwerkingtredingsdatum van deze regeling, treedt de inhoud van lid 9 van dit artikel met terugwerkende kracht in werking op 1 januari 2017. Als een patient met een geneesmiddel gebruikt waarvoor een add-on, respectievelijk een ozp-stollingsfactor is vastgesteld dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als add-on, respectievelijk ozp-stollingsfactor. In dat geval wordt een dergelijk geneesmiddel dus niet meer als onderdeel van een dbc-zorgproduct van een dbc-zorgproduct in rekening gebracht. Geneesmiddelen die worden ingezet in het kader van Kaakchirurgische verrichtingen (230000 t/m 239962) maken wel onderdeel uit van deze verrichtingen en worden niet door middel van een add-ongeneesmiddel, respectievelijk ozp-stollingsfactor gedeclareerd. Het ten laste van de medisch-specialistische zorg declareren van buiten de medisch-specialistische zorg bekostigde geneesmiddelen is niet toegestaan. Als een zorgverlener een geneesmiddel toepast dat niet als add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is opgenomen in de G-standaard, dan declareert de zorgverlener het geneesmiddel als onderdeel van een dbc-zorgproduct. 2019: NR/REG-1907a art. 34a lid 9 en 10 & Toelichting lid 10 Informatieverplichting bij declaratie van overige zorgproducten indicatie (on-label en off-label). Een in de G-standaard opgenomen indicatie waarvoor een add-ongeneesmiddel of ozp-stollingsfactor is verstrekt aan de patiënt. Indien de betreffende indicatie nog niet is opgenomen in de G-standaard, dan wordt dat gegeven vermeld op de factuur. 2019: NR/REG-1907a art. 37 lid 1 sub m

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

De scope is ongewijzigd gebleven, maar de manier van steekproeftrekking is gewijzigd. Er zijn twee opties om de steekproeftrekking uit te voeren. Deze worden in de programmeerbare norm beschreven. Er dient t.o.v. vorig jaar geen rekening gehouden te worden met het omzetjaar.

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming - Add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd, uitgezonderd dummy indicatie-code 99999998 (N0319-HR2020)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren gedeclareerd met indicatie ID, excl. add-on geneesmiddelen en/of stollingsfactoren met indicatie 99999998 of opgenomen in bijlage 14

2) Add-on geneesmiddelen en stollingsfactoren uitgevoerd en gedeclareerd in Handreiking jaar met uitvoerdatum vanaf 2018

3) Bepaal per atc-code/indicatie combinatie het aantal uitgiftes en deel dit door het totaal aantal uitgiftes. Verkrijg zo per atc-code/indicatie combinatie het percentage van het aantal uitgiftes. Bepaal per atc-code/indicatie combinatie de waarde en deel dit door de totale waarde. Verkrijg zo per atc-code/indicatie combinatie het percentage van de waarde. Tel per atc-code/indicatie combinatie het percentage van het aantal uitgiftes en het percentage van de waarde bij elkaar op en deel door twee. Verkrijg zo per atc-code/indicatie combinatie het gemiddelde percentage.

4) Optie 1: Trek uit de 25 atc-code/indicatie combinaties met het hoogst gemiddelde percentage per atc-code/indicatie combinatie twee willekeurige patiënten. Beoordeel bij deze patiënt alle posten met de getrokken atc-code/indicatie combinatie (totaal 50 patiënten)

5) Optie 2: Bepaal volgens de beslisboom het aantal te steken patiënten. Uit de atc-code/indicatie combinaties met de 25 hoogst gemiddelde percentages wordt willekeurig het aantal patiënten gestoken dat volgde uit de beslisboom. Beoordeel bij deze patiënt alle posten met de getrokken atc-code/indicatie combinatie. Indien een gestoken patiënt meerdere atc-code/indicatie combinaties heeft, beoordeel dan alleen de atc-code/indicatie combinatie met het hoogst gemiddelde percentage

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 of 5)

Berekening financiële impact

De add-on wordt verwijderd, zie Berekening financiële impact - Waarde add-on.