Onverzekerde diagnose (N1891): verschil tussen versies

===== Referentienummer: [[N1891|N1891]] =====

===== Behoort tot Normenkader ValueCare =====

GGZ Rechtmatigheid - Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

#[[SGGZ|SGGZ 2019]] - [[SGGZ#Onverzekerde_zorg|Onverzekerde zorg]]

#[[SGGZ|SGGZ 2018]] - [[SGGZ#Onverzekerde_zorg|Onverzekerde zorg]]

GGZ Rechtmatigheid - Forensische zorg

#[[FZ|FZ 2019]] - [[FZ#Onverzekerde_zorg|Onverzekerde zorg]]

#[[FZ|FZ 2018]] - [[FZ#Onverzekerde_zorg|Onverzekerde zorg]]

|}

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

''Deze doelstelling is gericht op'': Rechtmatigheid

'''Zorginstituut Nederland (ZIN):'''<br/>In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.<br/>Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx]]

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

**D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO

Integrale controle

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]]), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.<br/>Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.<br/>De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur.

Let op: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

*Lijst onverzekerde diagnoses (zie [[Media:Bijlage_3_-_2018_-_A-3_1_en_F-3_1_Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx]])

*Onverzekerde primaire diagnose / onverzekerde zorg

<span style="color:#FF0000;">FAQ 08-04-2019</span>

In de lijst met DSM diagnoses zijn 14 DSM-5 diagnoses die niet gekoppeld kunnen worden aan een DSM-IV code, Hoe moet hiermee worden omgegaan?

<div>Deze 14 diagnoses zijn geen DSM5 diagnoses, maar DC0-3 diagnoses. Deze diagnoses zijn bedoeld voor kinderen van 0 t/m 3 jaar en de GGZ daarvoor valt niet meer onder de ZVW, maar onder de Jeugdwet. Wat betreft de ZVW zijn dit dus alle 14 onverzekerde diagnoses, namelijk:<br/>D5_900.1.19.01&nbsp; 100 Traumatische stress-stoornis<br/>D5_900.1.19.02&nbsp; 200 Affectieve stoornis<br/>D5_900.1.19.03&nbsp; 300 Aanpassingsstoornis<br/>D5_900.1.19.04&nbsp; 400 Regulatiestoornis<br/>D5_900.1.19.05&nbsp; 500 Stoornis in slaapgedrag<br/>D5_900.1.19.06&nbsp; 600 Stoornis in eetgedrag<br/>D5_900.1.19.07&nbsp; 700 Stoornis in relatie en communicatie<br/>D5_900.2.19.01&nbsp; 901 Te veel betrokken<br/>D5_900.2.19.02&nbsp; 902 Te weinig betrokken<br/>D5_900.2.19.03&nbsp; 903 Verontrustend/ gespannen<br/>D5_900.2.19.04&nbsp; 904 Dreigend/ vijandig<br/>D5_900.2.19.05&nbsp; 905 Gemengd (combinatie van overige factoren)<br/>D5_900.2.19.06&nbsp; 906 Misbruik (verbaal, psychisch, seksueel)<br/>D5_900.1.01.09.05 Stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie NAO<br/></div>

===== Programmeerbare norm =====

Er is sprake van&nbsp; “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6">&nbsp;</span>

<div><br/></div><div>

|-

! style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |  

|-

|-

! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |  

|-

|-

! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230)" scope="col" |  

|-

|-

! style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(0, 68, 137)" scope="col" |  

|-

| style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230)" | <br/>

*De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen

*Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.