Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6242)

Referentienummer: N6242

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: B-1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: B-1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2018
2. GGZ Zelfonderzoek 2017

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de klinische opname medisch noodzakelijk was en dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd Waarbij de verblijfszwaarte gelijk is aan A t/m D bij start van de klinische opname. Controlemethodiek Deelwaarneming Toelichting op de deelwaarneming: Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 50 DBC’s. Toetsingskader Motiveer aan de hand van het patiëntdossier de klinische opname en betrek daarbij: Opnameperiode(s): periode(s) en duur (per periode). Relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, opnames, crisis, etc.) Welke Zvw- en niet-Zvw-instanties zijn betrokken vlak voor en gedurende de opname (bijv. wijkteam)? Waarom ambulante behandeling niet (meer) toereikend was. Waarom een opname medisch noodzakelijk was voor de behandeling van de cliënt. Waarom de patiënt is opgenomen op de betreffende afdeling. Hierbij verwijzen naar algemene beschrijving van de afdeling (in toelichting). Leg bijvoorbeeld uit waarom een gesloten setting noodzakelijk was. Geef hierbij ook een toelichting op de gedeclareerde verblijfszwaarte in combinatie met de gekozen afdeling. Hoe wordt toegewerkt naar ontslag (denk aan vooraf einddatum bepalen, evaluatie etc.) Indien uit het dossier blijkt dat het verblijf van de patiënt medisch niet (langer) noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig. Indien uit het dossier blijkt dat de verblijfszwaarte niet overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald naar de klinische setting passend bij de situatie van de patiënt. Definities relevante terminologie Medisch noodzakelijk Opnameperiode Interpretaties Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de klinische opname medisch noodzakelijk was en dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd Waarbij de verblijfszwaarte gelijk is aan A t/m D bij start van de klinische opname. Controlemethodiek Deelwaarneming Toelichting op de deelwaarneming: Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 50 DBC’s. Toetsingskader Motiveer aan de hand van het patiëntdossier de klinische opname en betrek daarbij: Opnameperiode(s): periode(s) en duur (per periode). Relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, opnames, crisis, etc.) Welke Zvw- en niet-Zvw-instanties zijn betrokken vlak voor en gedurende de opname (bijv. wijkteam)? Waarom ambulante behandeling niet (meer) toereikend was. Waarom een opname medisch noodzakelijk was voor de behandeling van de cliënt. Waarom de patiënt is opgenomen op de betreffende afdeling. Hierbij verwijzen naar algemene beschrijving van de afdeling (in toelichting). Leg bijvoorbeeld uit waarom een gesloten setting noodzakelijk was. Geef hierbij ook een toelichting op de gedeclareerde verblijfszwaarte in combinatie met de gekozen afdeling. Hoe wordt toegewerkt naar ontslag (denk aan vooraf einddatum bepalen, evaluatie etc.) Indien uit het dossier blijkt dat het verblijf van de patiënt medisch niet (langer) noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig, tenzij eventueel sprake is van verblijf zonder medische noodzaak met rechtvaardigingsgrond (VMR). Indien uit het dossier blijkt dat de verblijfszwaarte niet overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald naar de klinische setting passend bij de situatie van de patiënt. In geval van verblijf zonder medische noodzaak met rechtvaardigingsgrond kan de deelprestatie VMR in rekening worden gebracht, mits voldaan is aan de voorwaarden voor VMR. Definities relevante terminologie Medisch noodzakelijk Opnameperiode Interpretaties Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6242)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's geopend in betreffende jaar
2) Zorgtype is ongelijk aan:  301, 302, of 110, 111, 116, 206, 211
3) Verblijfszwaarte bij start klinische opname is gelijk aan een VMO A t/m D
4) Uit het dossier blijkt dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting en dat de klinische opname medisch noodzakelijk was

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode

en/of

• Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden

Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).

• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.

|}