Effectiviteit van langdurige behandeling in de gGGZ (N6231)

Referentienummer: N6231

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 13
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A - 13

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2018
2. GGZ Zelfonderzoek 2017

Functioneel ontwerp

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC's. Doelstelling van het controlepunt Stel vast op welke wijze periodieke evaluatie van het behandeleffect heeft plaatsgevonden inclusief passende afschaling of uitstroom voor cliënten die 3 of meer jaar ambulante gGGZ zorg ontvangen hebben. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving Model Kwaliteitsstatuut GGZ Begrippenlijst Gepast gebruik: de juiste inzet van hulp, niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk, op alle momenten tijdens een behandeling. 4. Aanbod van zorg aan de patiënt/cliënt – onderdeel 4 behandeling De regiebehandelaar evalueert periodiek en tijdig met de patiënt/cliënt en eventueel zijn naasten op basis van gelijkwaardigheid de voortgang, doelmatigheid en effectiviteit van de behandeling. In het behandelplan is opgenomen welke periode hiervoor wordt gehanteerd. Hierbij zijn de uitgangspunten van gepast gebruik en termijnen zoals genoemd in de zorgstandaard van toepassing. De keuze om op- of af te schalen in de zorg is een vast onderdeel van de periodieke behandelevaluatie. Wanneer blijkt dat er onvoldoende toegevoegde waarde is van de behandeling kan de behandeling worden bijgesteld, overgedragen of beëindigd. 4.3 Vormgeven gepast gebruik Met dit kwaliteitsstatuut geeft de zorgaanbieder aan hoe zij gepast gebruik bevordert. Gepast gebruik gaat over de juiste inzet van hulp bij aanvang van een behandeling (matched care) maar ook over op het juiste moment van op- en afschalen van behandeling tijdens een reeds lopend traject. Zo kan over- en onderbehandeling worden tegengegaan. Kwaliteitsstandaarden vormen hiervoor het uitgangspunt. Om over- en onderbehandeling te voorkomen moet goede, passende diagnostiek en (door)verwijzing eenvoudig beschikbaar zijn in de hele keten. Daarnaast zijn gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt/cliënt, matched care en gepersonaliseerde behandeling nodig. De zorgaanbieder zorgt daarom, naast de zaken die elders in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ genoemd zijn, dat de volgende zaken in zijn organisatie/praktijk geregeld zijn: dat zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn, handelen volgens zorgstandaarden en beroepsrichtlijnen en hun deskundigheden op peil houden; er wordt gewerkt op basis van principes van matched care (i.p.v. stepped care); de effectiviteit van de behandeling wordt regelmatig gemeten. De frequentie hiervan is stoornis- en patiëntafhankelijk en wordt beschreven in de zorgstandaarden; behandelingen worden afgesloten wanneer er onvoldoende gezondheidswinst wordt behaald. Dat kan worden geconstateerd door: a) Het hanteren van criteria voor beëindiging van de behandeling, indien deze zijn opgenomen in zorgstandaarden b) Intervisie en peer reviews. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle ambulante DBC’s geopend in 2017 (met bijbehorende voorafgaande DBC’s in 2014, 2015, 2016). Waarvan de cliënten onafgebroken (maximaal 30 dagen tussen de DBC’s) 3 jaar of langer in zorg zijn geweest binnen de gespecialiseerde GGZ. Kijk vanaf de sluitdatum van de DBC (geopend in 2017) 3 jaren terug. De sluitdatum kan in 2017 of 2018 liggen. Waarvan het zorgtype in 2017 niét is: 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) Sluit trajecten uit waarbij klinisch verblijf is gedeclareerd in 2014, 2015, 2016 Sluit trajecten uit waarbij een Rechterlijke Machtiging is afgegeven in 2017 en/of voorafgaande DBC’s LET OP: hierbij moeten gegevens over voorgaande jaren (2014 t/m 2016) worden gebruikt. Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader Licht op verzekerdenniveau toe waarom het terecht was de betreffende DBC (2017) te openen en de cliënt door te behandelen binnen de gGGZ én niet af te schalen naar bijvoorbeeld bGGZ of WMO. Neem daarbij in de toelichting mee op welke wijze deze evaluatie/beoordeling steeds plaatsvindt. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Indien de toelichting niet navolgbaar is dan wordt hierover in gesprek gegaan. Definities relevante terminologie Gepast gebruik Effectieve zorg Overbehandeling Interpretaties FAQ 8-4-2019 Welke zorgtypen worden bedoeld in de zin “Sluit trajecten uit waarbij een Rechterlijke Machtiging is afgegeven in 2017 en/of voorafgaande DBC’s" Hier wordt bedoeld dat er sprake is van een BOPZ maatregel. Dit betekent dat als in het traject een voorliggende DBC (2014, 2015, 2016) een zorgtype: 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) heeft, dit traject moet worden uitgesloten cf. de onderzoeksmassa. FAQ 9-5-2019 Hoe dient te worden omgegaan met DBC’s in 2017 die voor 2017 vielen onder Zilveren Kruis buitenland of de RZA (asielzoekers)? Asielzoekers (UZOVI 2650) en Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991)vallen buiten de scope van het Zelfonderzoek. Ook voor de verrijking van de onderzoeksmassa, waaruit informatie wordt opgehaald uit eerdere jaren, gaan we uit van het uitsluiten van asielzoekers en buitenlandse verzekerden. FAQ 9-5-2019 Hoe dienen de jaren te worden opgevat in de zin: “Sluit trajecten uit waarbij klinisch verblijf is gedeclareerd in 2014, 2015, 2016”? En specifiek kan een DBC, geopend in 2013 met verblijfsdagen in 2014 leiden tot een uitsluiting van het traject? Het betreft hier schadelastjaren, m.a.w. met 2014 worden DBC’s geopend in 2014 bedoeld, met 2015 DBC’s geopend in 2015 en met 2016 DBC’s geopend in 2016. We vragen jullie dus te kijken naar de startdatum. Dit geeft als antwoord op de specifieke vraag dat bij een DBC geopend in 2013 met verblijfsdagen in 2014, dit niet leidt tot uitsluiting van het traject. Immers kijken we niet naar DBC’s geopend in 2013. FAQ 9-5-2019 Dienen reguliere DBC’s uit 2017 te worden meegenomen als er parallel in 2017 ook een crisis-DBC heeft gelopen? De reguliere DBC’s dienen wél te worden meegenomen in de controlemassa van het controlepunt. Indien de patiënt voor dezelfde zorgvraag in crisis is gekomen, kan bij de toelichting worden aangegeven dat medische noodzakelijkheid hieruit blijkt. Indien de crisis-DBC voor een andere zorgvraag is geopend, dient nader te worden toegelicht waarom de patiënt langdurig in zorg is. Berekening financiële impact Controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend, er zal enkel bij excessen worden overgegaan tot een financiële afwikkeling: De berekening van de financiële impact kan niet op voorhand worden bepaald en zal op basis van de casuïstiek worden vastgesteld, rekening houdend met de toelichting per DBC Eventuele bevindingen worden in beginsel op macroniveau gecorrigeerd

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt Indien dit controlepunt voor het Zelfonderzoek 2017 middels een deelwaarneming heeft uitgevoerd, hoeft dit controlepunt over 2018 niet te worden uitgevoerd. We gaan er vanuit dat u eventuele constateringen en aanbevelingen meeneemt in uw beleid rondom langdurige trajecten. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s. Doelstelling van het controlepunt Stel vast op welke wijze periodieke evaluatie van het behandeleffect heeft plaatsgevonden inclusief passende afschaling of uitstroom voor cliënten die 3 of meer jaar ambulante gGGZ zorg ontvangen hebben. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid  Relevante wet- en regelgeving Model Kwaliteitsstatuut GGZ Begrippenlijst Gepast gebruik: de juiste inzet van hulp, niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk, op alle momenten tijdens een behandeling. 4. Aanbod van zorg aan de patiënt/cliënt – onderdeel 4 behandeling De regiebehandelaar evalueert periodiek en tijdig met de patiënt/cliënt en eventueel zijn naasten op basis van gelijkwaardigheid de voortgang, doelmatigheid en effectiviteit van de behandeling. In het behandelplan is opgenomen welke periode hiervoor wordt gehanteerd. Hierbij zijn de uitgangspunten van gepast gebruik en termijnen zoals genoemd in de zorgstandaard van toepassing. De keuze om op- of af te schalen in de zorg is een vast onderdeel van de periodieke behandelevaluatie. Wanneer blijkt dat er onvoldoende toegevoegde waarde is van de behandeling kan de behandeling worden bijgesteld, overgedragen of beëindigd. 4.3 Vormgeven gepast gebruik Met dit kwaliteitsstatuut geeft de zorgaanbieder aan hoe zij gepast gebruik bevordert. Gepast gebruik gaat over de juiste inzet van hulp bij aanvang van een behandeling (matched care) maar ook over op het juiste moment van op- en afschalen van behandeling tijdens een reeds lopend traject. Zo kan over- en onderbehandeling worden tegengegaan. Kwaliteitsstandaarden vormen hiervoor het uitgangspunt. Om over- en onderbehandeling te voorkomen moet goede, passende diagnostiek en (door)verwijzing eenvoudig beschikbaar zijn in de hele keten. Daarnaast zijn gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt/cliënt, matched care en gepersonaliseerde behandeling nodig. De zorgaanbieder zorgt daarom, naast de zaken die elders in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ genoemd zijn, dat de volgende zaken in zijn organisatie/praktijk geregeld zijn: dat zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn, handelen volgens zorgstandaarden en beroepsrichtlijnen en hun deskundigheden op peil houden; er wordt gewerkt op basis van principes van matched care (i.p.v. stepped care); de effectiviteit van de behandeling wordt regelmatig gemeten. De frequentie hiervan is stoornis- en patiëntafhankelijk en wordt beschreven in de zorgstandaarden; behandelingen worden afgesloten wanneer er onvoldoende gezondheidswinst wordt behaald. Dat kan worden geconstateerd door: a) Het hanteren van criteria voor beëindiging van de behandeling, indien deze zijn opgenomen in zorgstandaarden b) Intervisie en peer reviews. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle ambulante DBC’s geopend in 2018 (met bijbehorende voorafgaande DBC’s in 2015, 2016, 2017). Waarvan de cliënten onafgebroken (maximaal 30 dagen tussen de DBC’s) 3 jaar of langer in zorg zijn geweest binnen de gespecialiseerde GGZ. Kijk vanaf de sluitdatum van de DBC (geopend in 2018) 3 jaren terug. De sluitdatum kan in 2018 of 2019 liggen. Sluit trajecten uit waarbij een Rechterlijke Machtiging ( zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)) is afgegeven in 2018 en/of voorliggende DBC’s (2015, 2016 en 2017); Waarvan het zorgtype in 2018 niét is: 301, 302 (Crisis); Sluit trajecten uit waarbij klinisch verblijf is gedeclareerd in 2015, 2016, 2017. LET OP: hierbij moeten gegevens over voorgaande jaren (2015 t/m 2017) worden gebruikt. Controlemethodiek Deelwaarneming Toetsingskader Licht op verzekerdenniveau toe waarom het terecht was de betreffende DBC (2018) te openen en de cliënt door te behandelen binnen de gGGZ én niet af te schalen naar bijvoorbeeld gbGGZ of WMO. Neem daarbij in de toelichting mee op welke wijze deze evaluatie/beoordeling steeds plaatsvindt. De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Indien de toelichting niet navolgbaar is dan wordt hierover in gesprek gegaan. Definities relevante terminologie Gepast gebruik Effectieve zorg Overbehandeling Onderbehandeling Interpretaties FAQ 8-4-2019 Welke zorgtypen worden bedoeld in de zin  “Sluit trajecten uit waarbij een Rechterlijke Machtiging is afgegeven in 2017 en/of voorafgaande DBC’s"?  Hier wordt bedoeld dat er sprake is van een BOPZ maatregel. Dit betekent dat als in het traject een voorliggende DBC (2014, 2015, 2016) een zorgtype: 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) heeft, dit traject moet worden uitgesloten cf. de onderzoeksmassa.  FAQ 9-5-2019 Hoe dient te worden omgegaan met DBC’s in 2017 die voor 2017 vielen onder Zilveren Kruis buitenland of de RZA (asielzoekers)? Asielzoekers (UZOVI 2650) en Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991)vallen buiten de scope van het Zelfonderzoek. Ook voor de verrijking van de onderzoeksmassa, waaruit informatie wordt opgehaald uit eerdere jaren, gaan we uit van het uitsluiten van asielzoekers en buitenlandse verzekerden. FAQ 9-5-2019 Hoe dienen de jaren te worden opgevat in de zin: “Sluit trajecten uit waarbij klinisch verblijf is gedeclareerd in 2014, 2015, 2016”? En specifiek kan een DBC, geopend in 2013 met verblijfsdagen in 2014 leiden tot een uitsluiting van het traject? Het betreft hier schadelastjaren, m.a.w. met 2014 worden DBC’s geopend in 2014 bedoeld, met 2015 DBC’s geopend in 2015 en met 2016 DBC’s geopend in 2016. We vragen jullie dus te kijken naar de startdatum. Dit geeft als antwoord op de specifieke vraag dat bij een DBC geopend in 2013 met verblijfsdagen in 2014, dit niet leidt tot uitsluiting van het traject. Immers kijken we niet naar DBC’s geopend in 2013. FAQ 9-5-2019 Dienen reguliere DBC’s uit 2017 te worden meegenomen als er parallel in 2017 ook een crisis-DBC heeft gelopen? De reguliere DBC’s dienen wél te worden meegenomen in de controlemassa van het controlepunt.  Indien de patiënt voor dezelfde zorgvraag in crisis is gekomen, kan bij de toelichting worden aangegeven dat medische noodzakelijkheid hieruit blijkt. Indien de crisis-DBC voor een andere zorgvraag is geopend, dient nader te worden toegelicht waarom de patiënt langdurig in zorg is.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Effectiviteit van langdurige behandeling in de gGGZ (N6231)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1)  DBC's gestart in het betreffende jaar
2) DBC bevat geen VMO
3) Het zorgtype is niet gelijk is aan 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
4) Cliënt is onafgebroken (maximaal 30 dagen tussen de DBC’s) langer dan 3 jaar in zorg geweest binnen de gespecialiseerde GGZ. Hierbij wordt gekeken naar de sluitdatum van de in 2017 geopende DBC.
5) Licht toe waarom het terecht was de betreffende DBC (2017) te openen en de cliënt door te behandelen binnen de gGGZ én niet af te schalen naar bijvoorbeeld bGGZ of WMO. Neem daarbij in de toelichting mee op welke wijze deze evaluatie/beoordeling steeds plaatsvindt

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

Controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend, er zal enkel bij excessen worden overgegaan tot een financiële afwikkeling:

• De berekening van de financiële impact kan niet op voorhand worden bepaald en zal op basis van de casuïstiek worden vastgesteld, rekening houdend met de toelichting per DBC
• Eventuele bevindingen worden in beginsel op macroniveau gecorrigeerd