Steekproef - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg (oranje en-of rode Zorgactiviteiten) (op DBC gesignaleerd) (HT5101)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Horizontaal Toezicht

1. Horizontaal Toezicht - Steekproeven

Samenvatting

Het is niet toegestaan om zorgactiviteiten die onverzekerde zorg zijn te declareren als verzekerde zorg.

Regelgeving / beleid

2019

Een declaratie van een dbc-zorgproduct vermeldt minimaal de volgende gegevens: Dbc-declaratiecode. Een 6-cijferige code die het zorgproduct en het gereguleerde tarief of de afgesproken prijs van het dbc-zorgproduct weergeeft. In het gereguleerde segment wordt aan elk dbc-zorgproduct een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 14 (verzekerde zorg) en/of 16 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. Aan elk dbczorgproduct in het vrije segment wordt een dbc-declaratiecode uit de NZa-tariefgroep 15 (verzekerde zorg) en/of 17 (niet verzekerde zorg) gekoppeld. 2019: NR/REG-1907a art. 36 lid 1e De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2019: NR/REG-1907a art. 23 lid 1 Kleuring zorgactiviteiten In de Zorgactiviteiten Tabel leidt het toekennen van aanspraakcodes tot een onderscheid in drie soorten zorgactiviteiten: Oranje zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 26xx- of 27xx-range, wat betekent dat deze zorg alleen onder bepaalde voorwaarden in het basispakket valt. Voor deze zorg moet de zorgaanbieder aangeven of aan de medische indicatie vereisten wordt voldaan. Rode zorgactiviteiten. Deze hebben een aanspraakcode met een code in de 16xx-range, wat betekent dat deze zorg uitgesloten is van vergoeding uit het basispakket. Groene zorgactiviteiten. Dit zijn zorgactiviteiten die geen oranje of rode aanspraakcode toegekend hebben gekregen, wat betekent dat deze zorg in de regel onder de basisverzekering valt. Meestal gaat het om verzekerde basiszorg, maar dit is niet altijd het geval. Het Zorginstituut heeft namelijk niet bij alle medisch-specialistische zorg die in de praktijk wordt verricht en die met dbc's/zorgactiviteiten wordt gedeclareerd, beoordeeld of deze onder de basisverzekering valt. Onder de groene verrichtingen bevinden zich dus ook nog ongekleurde verrichtingen. Dat hangt samen met het feit dat voor de medisch-specialistische zorg een zogenoemd open systeem van verzekeringsaanspraken bestaat. Mocht er twijfel bestaan of bepaalde zorg onder de te verzekeren prestaties valt, dan kunt u voor meer informatie terecht bij het Zorginstituut. 2019: 20200101 Handleiding dbc-systematiek v20190425

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Steekproef - Onverzekerde zorg declareren als verzekerde zorg (oranje en-of rode Zorgactiviteiten) (op DBC gesignaleerd) (HT5101)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle geregistreerde zorgactiviteiten met aanspraakcode
2) Via parameter HT5101_AANSPRAAKCODES kan gekozen worden welke aanspraakcodes meegenomen worden (standaard 16, 26 en 27)

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

Het medebehandeling consult wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte zorgactiviteit