Effectiviteit van langdurige behandeling in de gGGZ (N6231)

Referentienummer:N6231

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A-13

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast op welke wijze periodieke evaluatie van het behandeleffect heeft plaatsgevonden inclusief passende afschaling of uitstroom voor cliënten die 3 of meer jaar ambulante gGGZ zorg ontvangen hebben.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

Model Kwaliteitsstatuut GGZ
begrippenlijst
Gepast gebruik: de juiste inzet van hulp, niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk, op alle momenten tijdens een behandeling.

4. Aanbod van zorg aan de patiënt/cliënt – onderdeel 4 behandeling
De regiebehandelaar evalueert periodiek en tijdig met de patiënt/cliënt en eventueel zijn naasten op basis van gelijkwaardigheid de voortgang, doelmatigheid en effectiviteit van de behandeling. In het behandelplan is opgenomen welke periode hiervoor wordt gehanteerd. Hierbij zijn de uitgangspunten van gepast gebruik en termijnen zoals genoemd in de zorgstandaard van toepassing.
De keuze om op- of af te schalen in de zorg is een vast onderdeel van de periodieke behandelevaluatie. Wanneer blijkt dat er onvoldoende toegevoegde waarde is van de behandeling kan de behandeling worden bijgesteld, overgedragen of beëindigd.

4.3 Vormgeven gepast gebruik
Met dit kwaliteitsstatuut geeft de zorgaanbieder aan hoe zij gepast gebruik bevordert. Gepast gebruik gaat over de juiste inzet van hulp bij aanvang van een behandeling (matched care) maar ook over op het juiste moment van op- en afschalen van behandeling tijdens een reeds lopend traject. Zo kan over- en onderbehandeling worden tegengegaan. Kwaliteitsstandaarden vormen hiervoor het uitgangspunt. Om over- en onderbehandeling te voorkomen moet goede, passende diagnostiek en (door)verwijzing eenvoudig beschikbaar zijn in de hele keten. Daarnaast zijn gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt/cliënt, matched care en gepersonaliseerde behandeling nodig.
De zorgaanbieder zorgt daarom, naast de zaken die elders in het Model Kwaliteitsstatuut GGZ genoemd zijn, dat de volgende zaken in zijn organisatie/praktijk geregeld zijn:

• dat zorgverleners bevoegd en bekwaam zijn, handelen volgens zorgstandaarden en beroepsrichtlijnen en hun deskundigheden op peil houden;
• er wordt gewerkt op basis van principes van matched care (i.p.v. stepped care);
• de effectiviteit van de behandeling wordt regelmatig gemeten. De frequentie hiervan is stoornis- en patiëntafhankelijk en wordt beschreven in de zorgstandaarden;
• behandelingen worden afgesloten wanneer er onvoldoende gezondheidswinst wordt behaald. Dat kan worden geconstateerd door:          
  • a) Het hanteren van criteria voor beëindiging van de behandeling, indien deze zijn opgenomen in zorgstandaarden                
  • b) Intervisie en peer reviews.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle ambulante DBC’s geopend in 2017 (met bijbehorende voorafgaande DBC’s in 2014, 2015, 2016).
• Waarvan de cliënten onafgebroken (maximaal 30 dagen tussen de DBC’s) 3 jaar of langer in zorg zijn geweest binnen de gespecialiseerde GGZ. Kijk vanaf de sluitdatum van de DBC (geopend in 2017) 3 jaren terug. De sluitdatum kan in 2017 of 2018 liggen.
• Waarvan het zorgtype in 2017 niét is: 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
• Sluit trajecten uit waarbij klinisch verblijf is gedeclareerd in 2014, 2015, 2016
• Sluit trajecten uit waarbij een Rechterlijke Machtiging is afgegeven in 2017 en/of voorafgaande DBC’s

LET OP: hierbij moeten gegevens over voorgaande jaren (2014 t/m 2016) worden gebruikt.

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toetsingskader

Licht op verzekerdenniveau toe waarom het terecht was de betreffende DBC (2017) te openen en de cliënt door te behandelen binnen de gGGZ én niet af te schalen naar bijvoorbeeld bGGZ of WMO. Neem daarbij in de toelichting mee op welke wijze deze evaluatie/beoordeling steeds plaatsvindt.
De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Indien de toelichting niet navolgbaar is dan wordt hierover in gesprek gegaan.

Definities relevante terminologie

• Gepast gebruik
• Effectieve zorg
• Overbehandeling

Interpretaties

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Effectiviteit van langdurige behandeling in de gGGZ (N6231)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1)  DBC's gestart in het betreffende jaar
2) DBC bevat geen VMO
3) Het zorgtype is niet gelijk is aan 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
4) Cliënt is onafgebroken (maximaal 30 dagen tussen de DBC’s) langer dan 3 jaar in zorg geweest binnen de gespecialiseerde GGZ. Hierbij wordt gekeken naar de sluitdatum van de in 2017 geopende DBC.
5) Licht toe waarom het terecht was de betreffende DBC (2017) te openen en de cliënt door te behandelen binnen de gGGZ én niet af te schalen naar bijvoorbeeld bGGZ of WMO. Neem daarbij in de toelichting mee op welke wijze deze evaluatie/beoordeling steeds plaatsvindt

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Berekening financiële impact

Controlepunt is in eerste instantie inzicht gevend, er zal enkel bij excessen worden overgegaan tot een financiële afwikkeling:

• De berekening van de financiële impact kan niet op voorhand worden bepaald en zal op basis van de casuïstiek worden vastgesteld, rekening houdend met de toelichting per DBC
• Eventuele bevindingen worden in beginsel op macroniveau gecorrigeerd