Onverzekerde diagnose (N1891)

Referentienummer: N1891

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A-3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: A-3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A-3.1

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015
3. GGZ Zelfonderzoek 2016
4. GGZ Zelfonderzoek 2017

GGZ Rechtmatigheid

1. GGZ Rechtmatigheid 2017
2. GGZ Rechtmatigheid 2018
3. GGZ Rechtmatigheid 2019

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014

Doelstelling van het controlepunt Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554 4.6: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort. Controlemassa Alle DBC’s DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ) Onderzoeksmethodiek Data-analyse Toetsingskader Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses: Onverzekerde diagnoses

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556 5.1: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort. Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3). Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3. Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015) Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.  Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid  Relevante wet- en regelgeving NR/CU-565, pagina 38 en 39 3.1.6.3, pagina 38-39. Van een onverzekerde diagnose is sprake als het Zorginstituut Nederland (voorheen het College van Zorgverzekeringen) heeft bepaald dat een diagnose niet onder de aanspraak van het basispakket van de Zvw valt. Deze diagnoses kunnen wel als primaire diagnose worden geregistreerd. Als echter andere activiteiten zijn geregistreerd dan pre-intake, diagnostiek en algemeen indirecte tijd valt de DBC uit bij validatie.   Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx).   Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: • Alle DBC’s waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Controlemethodiek Data-analyse  Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen.  Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.  Definities relevante terminologie • *Lijst onverzekerde diagnoses 2015-2016-2017-2018 (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnoses & A-3.2 Onverzekerde interventies.xlsx) • Onverzekerde primaire diagnose / onverzekerde zorg Interpretaties Daily Auditing De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017: ('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO', ('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false), ('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis' ('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis : Verzamelstoornis'

Wet- en regelgeving 2018

Wet- en regelgeving 2019

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017
'

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorginstituut Nederland (ZIN):
In Nederland wordt de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebruikt om te bepalen of iemand recht kan hebben op verzekerde geneeskundige GGZ. De DSM is een classificatiesysteem voor psychische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Behandeling van psychische problemen – zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM-5 – valt niet onder de geneeskundige GGZ. Behandeling van deze klachten kan wel worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

• Alle DBC’s
• Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
• Waarvan de productgroep (behandeldeel) niet is 007 t/m 009, 162, 307, (Diagnostiek)
• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met onverzekerde diagnoses, zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemethodiek

Integrale controle

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx), dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van co-morbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend) aan:
Indien een DBC als rechtmatig beoordeeld wordt, moet in de toelichting minimaal het volgende aan bod komen:

• Reden van verwijzing patiënt
• Op welke problematiek de behandeling gericht was
• Indicatie, beschrijving en ernst problematiek
• Beschrijving van een eventueel voortraject bij huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

• Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
• Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
• Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
• In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

Let op: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx)
• Onverzekerde primaire diagnose / onverzekerde zorg

Interpretaties

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek
3) DBC zorgtype ongelijk aan: 301: Crisisinterventie zonder opname  302: Crisisinterventie met opname 110: Rechterlijke machtiging 111: Inbewaringstelling 116: Rechterlijke machtiging met voorwaarden 206: Rechterlijke machtiging 211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden
4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

2014

• Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties.
• Micro-correctie.

2015

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.

2016

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen 
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau. 

2017

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging. Wanneer er sprake is van herdeclaratie dient op casusniveau toegelicht te worden hoe deze tot stand is gekomen 
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.