Onverzekerde diagnose (N6107)

Referentienummer: N6107

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 3.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2016
2. GGZ Zelfonderzoek 2017

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat. Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-732, pagina 3 3.17 DSM stoornis  Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.  Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx)  Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa • Alle prestaties gbGGZ • Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject) • Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx. Controlemethodiek Data-analyse Toetsingskader Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd. Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses  Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2017

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/REG-1735, pagina 10
3.17 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM).
Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke
voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde
generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (samengesteld door GGZ Centraal), zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ
• Waarbij de prestatiecode niet is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1. Onverzekerde diagnose.xlsx

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
De toelichting op cliëntniveau is zeer belangrijk voor de toetsing van dit controlepunt door de reviewer en zijn/haar medisch adviseur. Geef in de toelichting bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend) aan:

Als een regel als rechtmatig beoordeeld wordt, dan verwachten we in de toelichting minimaal dat de volgende zaken aan bod komen:

• Waarvoor is de patiënt verwezen
• Op welke problematiek was de behandeling op gericht
• Indicatie, beschrijving ernst problematiek
• Beschrijving eventueel voortraject huisarts, GGZ of MSZ

Bij diagnoses die conditioneel zijn toegestaan, moet worden toegelicht hoe er voldaan wordt bij de specifieke DBC aan de voorwaarden. Voorbeeld bij ‘specifieke fobie’:

• Welke relevante interventies in het kader van deze fobie (bijv. huisartstraject) zijn doorlopen voordat de patiënt in behandeling kwam?
• Waarvoor bestaat de angst en waarom betreft dit een frequent voorkomende situatie?
• Hoe beïnvloedt deze fobie het leven van de patiënt?
• In welke zin is er sprake van een afdeling gespecialiseerd in angststoornissen?

LET OP: Uit de toelichting moet blijken waarom de keuze is gemaakt voor de getypeerde diagnose. Indien er sprake is van bijvoorbeeld een erectiestoornis, maar uit de toelichting blijkt niets dat aansluit bij seksuele problemen, dan is dit niet navolgbaar voor de reviewer.

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses 
• Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N6107)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestatie geopend in het betreffende jaar
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject)
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3

Financiële afwikkeling resultaten

• De financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.