Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6242)

Referentienummer: N6242

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: B-1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de klinische opname medisch noodzakelijk was en dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/REG-1734, pagina 19
Verblijfsdag met overnachting
23. Een verblijfsdag met overnachting mag alleen geregistreerd worden als de patiënt op zijn laatst om 20:00 uur is opgenomen en ’s nachts in de instelling verblijft. De dag van opname en de daarop volgende nacht gelden als één verblijfsdag. De dag waarop de patiënt ‘ontslagen’ wordt – en dus niet ’s nachts in de kliniek verblijft – geldt niet als verblijfsdag. Bij iedere verblijfsdag wordt de bijbehorende nhc-prestatie geregistreerd voor de kapitaallasten bij verblijf.
24. Voor de keuze van de deelprestatie verblijf is de zorgvraag van de patiënt leidend. Op basis van de initiële zorgvraag van de patiënt is één van de acht prestaties van verblijf van toepassing welke het meest overeenkomt met de beschreven verblijfszorg.
Een uitgebreide beschrijving van de verschillende verblijfscategorieën staat in onderdeel Bijlage 5: Deelprestaties verblijf.

Besluit zorgverzekering
Artikel 2.12
1 Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2 Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
3 In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s
• Waarvan het zorgtype niet is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)
• Waarbinnen één of meer verblijfsdagen met overnachting zijn geregistreerd
• Waarbij de verblijfszwaarte gelijk is aan A t/m D bij start van de klinische opname.

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toelichting op de deelwaarneming: 

Bepaal de deelwaarneming zoals beschreven in het controleplan tot maximaal 50 DBC’s.

Toetsingskader

Motiveer aan de hand van het patiëntdossier de klinische opname en betrek daarbij:

• Opnameperiode(s): periode(s) en duur (per periode).
• Relevante voorgeschiedenis (eerdere behandeling, opnames, crisis, etc.)
• Welke Zvw- en niet-Zvw-instanties zijn betrokken vlak voor en gedurende de opname (bijv. wijkteam)?
• Waarom ambulante behandeling niet (meer) toereikend was.
• Waarom een opname medisch noodzakelijk was voor de behandeling van de cliënt.
• Waarom de patiënt is opgenomen op de betreffende afdeling. Hierbij verwijzen naar algemene beschrijving van de afdeling (in toelichting). Leg bijvoorbeeld uit waarom een gesloten setting noodzakelijk was. Geef hierbij ook een toelichting op de gedeclareerde verblijfszwaarte in combinatie met de gekozen afdeling.
• Hoe wordt toegewerkt naar ontslag (denk aan vooraf einddatum bepalen, evaluatie etc.

Indien uit het dossier blijkt dat het verblijf van de patiënt medisch niet (langer) noodzakelijk was dan zijn de betreffende verblijfsdagen onrechtmatig.

Indien uit het dossier blijkt dat de verblijfszwaarte niet overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting bij opname, dan moeten de verblijfsdagen worden afgeschaald of opgeschaald naar de klinische setting passend bij de situatie van de patiënt.

Definities relevante terminologie

• Medisch noodzakelijk
• Opnameperiode

Interpretaties

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N6242)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's geopend in betreffende jaar
2) Zorgtype is ongelijk aan:  301, 302, of 110, 111, 116, 206, 211
3) DBC bevat minimaal 1 verblijfsdag met verblijfszwaarte A t/m D
4) Uit het dossier blijkt dat de initiële zorgzwaarte overeenkomt met de gedeclareerde klinische setting en dat de klinische opname medisch noodzakelijk was

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

• De financiële impact is de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode

en/of

• Het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden

Het foutpercentage en de extrapolatie worden bepaald op basis van enkel de waarde van de deelprestaties VMO (dus zonder waarde productgroep).

• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.