Juiste ZZP-GGZ inschalen (N6304)

Referentienummer: N6304

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D-2

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt

Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 - 2017 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid lGGZ ).

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat bij de overgang van de DBC naar de lGGZ de juiste ZZP-GGZ is gedeclareerd.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/REG-1734
artikel 1 begripsbepalingen - nn. zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).

BR/REG-17160
Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.

NR/REG-1734
2.1 Afbakening - Overgang Zvw naar Wlz
Verblijf gericht op behandeling valt onder de Zvw totdat sprake is van in totaal 1095 dagen aaneengesloten verblijf met behandeling. Voor de berekening of sprake is van 1095 dagen gaat het zowel om verblijf gericht op ggz (onder de Zvw)[1] als om verblijf in het kader van een somatische behandeling. Na deze 1095 dagen intramurale behandeling met verblijf wordt de zorg niet verder bekostigd onder het regime van de Zvw. Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. In afwijking van het voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee tellen voor de berekening van de 1095 dagen. Voor enkele specifieke bepalingen over de telling, in het bijzonder ten aanzien van het registreren en in rekening brengen van deze dagen, wordt verwezen naar paragraaf 4.1 Algemene registratiebepalingen en paragraaf 4.2 Declaratiebepalingen zzp-ggz-zorgproducten van deze nadere regel.

Signaleringsgrens

In de vertaaltabel hieronder is opgenomen welke ZZP-GGZ er maximaal verwacht mag worden na een bepaalde verblijfscategorie in de DBC. De vertaaltabel wordt niet als norm gehanteerd, maar als signaleringsgrens. Voor dit controlepunt zijn alleen de ZZP-GGZ-trajecten waarbij niet wordt voldaan aan de vertaaltabel onderdeel van de controlemassa.

Voorafgaande verblijfscategorie in DBC	Maximaal te declareren ZZP-GGZ (lGGZ)
A	3
B	3
C	4
D	5
E	6

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
Alle cliënten waarbij de DBC is overgegaan is naar de lGGZ (code Z232 t/m Z263) in 2017

• Die worden voorafgegaan door een DBC met verblijf in de eigen instelling
• Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2016
• Waarbij de eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de voorafgaande DBC hoger is dan de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel
• Waarbij geen sprake is van een combinatie met KIB (Z280)

Controlemethodiek

Integrale controle

Toelichting op de uitvoering:

Licht per regel toe: Waarom bij de oorspronkelijke inschaling in de lGGZ gekozen is voor deze ZZP-GGZ (casus specifiek onderbouwen)

Toetsingskader

De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de indicatie navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.
Als een onjuiste ZZP-GGZ is gedeclareerd, is sprake van onrechtmatigheid.
NB: indien er sprake is van een afgegeven machtiging op een ZZP-GGZ hoeft de oorspronkelijke inschaling niet te worden onderbouwd.

Interpretaties

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Juiste ZZP-GGZ inschalen (N6304)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z263) per jaar per verzekerde die zijn gestart in 2017
2) Voorafgaand door een DBC met verblijf Let op: de voorafgaande DBC kan ook zijn geopend in 2016
3) De eerste ZZP-GGZ vergeleken met de laatste deelprestatie in de DBC komt niet overeen met de maximale ZZP-GGZ in de vertaaltabel. Waarbij geen sprake is van een combinatie met KIB (Z280)

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

• De financiële impact is het verschil in waarde tussen de ZZP-GGZ waarbij sprake is van onrechtmatigheid vanwege onjuiste inschaling en de ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden, doorgerekend voor alle dagen over schadelastjaar 2017 waarop de onrechtmatigheid betrekking heeft.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.