Prestatie zonder geldige AGB-code verwijzer (N1952)

Samenvatting

Prestaties met een verwijzer zonder AGB-code of met een ongeldige AGB-code mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

BGGZ 2014

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft.In het recent vastgestelde plan van aanpak ‘verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van de NBA audit alert 32’ 20 hebben partijen afspraken gemaakt over de verwijzer, onder meer over verwijzingen naar en tussen basis-GGZ en gespecialiseerde GGZ. 

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)
2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk
3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4. Eigen patiënt
5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder, bureau Jeugdzorg)
6. Zelfverwijzer
7. Bemoeizorg 

(Bron: NR/CU-543, Paragraaf: 7.1, p.8) 

JGGZ

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Gemeente
2. Huisarts
3. Jeugdarts
4. Gecertificeerde instelling
5. Medisch specialist
6. Zelfverwijzer/ geen verwijzer
7. Onbekend (alleen mogelijk vóór 1-1-2015)

(Bron: Beleidsinformatie Jeugd versie 2.0, okt 2014. Paragraaf 3.2,p.8, Beleidsinformatie Jeugd versie 4.0, juni 2017, pg 10)

BGGZ 2015, 2016, 2017 & 2018

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)
2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk
3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4. Eigen patiënt
5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder, bureau Jeugdzorg)
6. Zelfverwijzer
7. Bemoeizorg 

(Bron: NR/CU-726, Paragraaf 7.1, p. 8 (2015); NR/CU-732, Paragraaf 7.1, p. 8 (2016); NR/REG-1735, Paragraaf 6.1, p. 15 (2017) en NR/REG-1804, Paragraaf 6.1, p. 16 (2018))

Interpretaties

Prestaties met verwijstype 5, 6, 7 (SGGZ) dan wel 1, 4, 6, 7 (JGGZ) worden uitgesloten

Controle vorm

Data analyse

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie zonder geldige AGB-code verwijzer (N1952)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle prestaties uit betreffende financieringsstroom
2) Er is GEEN sprake van         prestaties met verwijstype 5, 6, 7 (SGGZ) dan wel 1, 4, 6, 7 (JGGZ)
3) Er is sprake van “prestatie zonder (geldige) AGB-code verwijzer” als aan de volgende selectie is voldaan: a) Prestatie heeft verwijzer zonder AGB-code b) Prestatie heeft verwijzer met een niet bestaande AGB-code c) Prestatie heeft een verwijzer met een niet actieve AGB-code t.t.v. de datum verwijzing

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact is de waarde van de prestatie.