|
|
| Regel 7: |
Regel 7: |
| <ol style="padding-right: 0px; padding-left: 0px; line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; list-style-image: none; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;"> | | <ol style="padding-right: 0px; padding-left: 0px; line-height: 1.5em; margin: 0.3em 0px 0px 3.2em; list-style-image: none; color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px;"> |
| <li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|<font color="#5a3696">GGZ </font><font color="#5a3696">Zelfonderzoek 2015</font>]]</li> | | <li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|<font color="#5a3696">GGZ </font><font color="#5a3696">Zelfonderzoek 2015</font>]]</li> |
| <li>[[GGZ_Zelfonderzoek_2016]]</li>
| |
| </ol> | | </ol> |
|
| |
| === Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 ===
| |
|
| |
|
| === <span class="mw-headline" id="Doelstelling_van_het_controlepunt">Doelstelling van het controlepunt</span> === | | === <span class="mw-headline" id="Doelstelling_van_het_controlepunt">Doelstelling van het controlepunt</span> === |
| Regel 87: |
Regel 84: |
| | style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | <br/> | | | style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0)" | <br/> |
| | style="width: 412px" | <span style="color:#000000"> </span><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px">Beoordeling op basis van het dossier</span> | | | style="width: 412px" | <span style="color:#000000"> </span><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px">Beoordeling op basis van het dossier</span> |
| |}
| |
| </div>
| |
| <br/>Logica: 1 en 2 en 3 en 4
| |
|
| |
| === Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016 ===
| |
|
| |
| === <span class="mw-headline" id="Doelstelling_van_het_controlepunt">Doelstelling van het controlepunt</span> ===
| |
|
| |
| Stel vast dat terecht een nieuwe prestatie gbGGZ binnen 60 dagen na het sluiten van de voorgaande prestatie is geopend.
| |
|
| |
| Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
| |
|
| |
| === <span class="mw-headline" id="Relevante_wet-_en_regelgeving">Relevante wet- en regelgeving</span> ===
| |
|
| |
| NR/CU-732, pagina 5<br/>4. Registratieverplichtingen<br/>4.2 De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een patiënt zich met een (nieuwe) zorgvraag bij de zorgaanbieder in de Generalistische basis GGZ meldt voor de intake en diagnostiek of in geval van een vervolg-prestatie chronisch.<br/>4.3 De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond.
| |
|
| |
| === <span class="mw-headline" id="Controlemassa">Controlemassa</span> ===
| |
|
| |
| Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
| |
|
| |
| *Alle prestaties gbGGZ
| |
| *Waarbij de prestatiecode níét is 18004 (Basis GGZ Chronisch) en deze prestatie (Basis GGZ Chronisch) 365 dagen heeft open gestaan
| |
| *Openingsdatum van de prestatie ligt binnen 60 dagen na sluiting van voorgaande prestatie
| |
|
| |
| LET OP: hierbij moeten ook de prestatie gbGGZ geopend in 2015 worden meegenomen.
| |
|
| |
| === <span class="mw-headline" id="Onderzoeksmethodiek">Controlemethodiek</span> ===
| |
|
| |
| Integrale controle
| |
|
| |
| === <span class="mw-headline" id="Toetsingskader">Toetsingskader</span> ===
| |
|
| |
| U onderbouwt waarom de voorgaande prestaties gesloten is en de nieuwe prestatie is geopend. Seriële prestaties dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden. Beide prestaties dienen opgenomen te worden in het rapportageformat.<br/>Een wijziging van primaire diagnose is in tegenstelling tot binnen de gGGZ geen reden voor het openen van een nieuwe prestatie in de gbGGZ. Ook een nieuwe zorgvraag en / of een terugval zijn niet zonder meer redenen om een nieuwe prestatie te openen.<br/>Als uit dit controlepunt blijkt dat het openen en sluiten van prestaties niet conform wet- en regelgeving plaatsvindt, kan de controle worden uitgebreid op aanwijzing van de reviewend verzekeraar.
| |
|
| |
| === <span class="mw-headline" id="Definities_relevante_terminologie">Definities relevante terminologie</span> ===
| |
|
| |
| *[[Definitielijst_GGZ#Nieuwe_zorgvraag|Nieuwe zorgvraag]]
| |
| *[[Definitielijst_GGZ#Terugval|Terugval]]
| |
|
| |
| === Programmeerbare norm ===
| |
|
| |
| Er is sprake van “{{BASEPAGENAME}}” als aan de volgende selectie is voldaan:<span style="line-height: 1.6;"> </span>
| |
| <div><br/></div><div>
| |
| {| align="center" cellspacing="10" cellpadding="0" border="0" style="line-height: 20.8px; width: 597px;"
| |
| |-
| |
| ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; width: 573px; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
| |
| <span style="color: rgb(0, 0, 205);"><span style="font-size: small;">1) </span>Prestatie geopend in het betreffende jaar</span>
| |
|
| |
| |-
| |
| ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
| |
| |-
| |
| ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
| |
| <span style="color: rgb(0, 0, 205);">2) Prestatiecode is ongelijk aan:</span>
| |
|
| |
| <span style="color:#0000CD;">180004 (Basis GGZ Chronisch) '''volgend op een voorgaande prestatie (Basis GGZ Chronisch) die 365 dagen heeft opengestaan worden uitgesloten'''</span>
| |
|
| |
| |-
| |
| ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
| |
| |-
| |
| ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(173, 216, 230);" |
| |
| <span style="font-size: small; line-height: 18.9091px; color: rgb(0, 0, 205);">3) </span><span style="color: rgb(0, 0, 205);">Startdatum van de prestatie valt binnen 60 dagen na de einddatum van een andere prestatie voor dezelfde cliënt</span>
| |
|
| |
| |-
| |
| ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle;" | {{BlauwePijl}}<br/>
| |
| |-
| |
| ! scope="col" style="text-align: center; vertical-align: middle; background-color: rgb(218, 216, 0);" |
| |
| <span style="font-size: small; line-height: 18.9091px; color: rgb(0, 0, 205);">4) Onderbouw waarom de voorgaande </span><span style="color: rgb(0, 0, 205);">prestatie gesloten is en de nieuwe prestatie geopend</span>
| |
|
| |
| |}
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| {| cellspacing="1" cellpadding="1" border="0" style="width: 500px;"
| |
| |-
| |
| | style="width: 75px; background-color: rgb(173, 216, 230);" | <br/>
| |
| | style="width: 412px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0);"> Controlemassa bepaald door data-analyse</span>
| |
| |-
| |
| | style="width: 75px; background-color: rgb(218, 216, 0);" | <br/>
| |
| | style="width: 412px;" | <span style="color: rgb(0, 0, 0);"> </span><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 20.8px;">Beoordeling op basis van het dossier</span>
| |
| |} | | |} |
| </div> | | </div> |
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 6
Behoort tot Normenkader
- GGZ Zelfonderzoek 2015
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat terecht een nieuwe prestatie gbGGZ binnen 60 dagen na het sluiten van de voorgaande prestatie is geopend.
Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-726
4. Registratieverplichtingen
4.2 De registratie van het behandeltraject start op het moment dat een cliënt zich met een (nieuwe) zorgvraag bij de zorgaanbieder in de Basis GGZ meldt voor de intake en diagnostiek of in geval van een vervolgprestatie chronisch.
4.3 De registratie van het behandeltraject eindigt nadat het behandeltraject is afgerond.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle prestaties gbGGZ
- Waarbij de prestatiecode níét is 18004 (Basis GGZ Chronisch).
- Openingsdatum van de prestatie ligt binnen 60 dagen na sluiting van voorgaande prestatie
LET OP: hierbij moeten ook de prestatie gbGGZ geopend in 2014 worden meegenomen.
Controlemethodiek
Integrale controle
Toetsingskader
U onderbouwt waarom de voorgaande prestaties gesloten is en de nieuwe prestatie is geopend. Seriële prestaties dienen in onderlinge samenhang bekeken te worden.
Een wijziging van primaire diagnose is in tegenstelling tot binnen de gGGZ geen reden voor het openen van een nieuwe prestatie in de gbGGZ. Ook een nieuwe zorgvraag en / of een terugval zijn niet zonder meer redenen om een nieuwe prestatie te openen.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
In het functioneel ontwerp wordt gesproken over "Waarbij de prestatiecode níét is 18004 (Basis GGZ Chronisch)"
Prestatiecode Basis GGZ Chronisch = 180004 i.p.v. 18004
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Seriële prestaties (N6106)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Prestatie geopend in het betreffende jaar
|
|
|
2) Prestatiecode is ongelijk aan:
180004 (Basis GGZ Chronisch)
|
|
|
3) Startdatum van de prestatie valt binnen 60 dagen na de einddatum van een andere prestatie voor dezelfde cliënt
|
|
|
4) Onderbouw waarom de voorgaande prestatie gesloten is en de nieuwe prestatie geopend
|
|
Controlemassa bepaald door data-analyse
|
|
Beoordeling op basis van het dossier
|
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
- Financiële impact wordt bepaald op casusniveau, gezien de veelheid aan herdeclaratie- en correctiemogelijkheden
- Bevindingen worden op macroniveau gecorrigeerd.
