Onverzekerde diagnose (N1891): verschil tussen versies

Naar navigatie springen Naar zoeken springen
← Oudere bewerkingNieuwere bewerking →
VisueelWikitekst
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
kGeen bewerkingssamenvatting
Delcina (overleg | bijdragen)
3.712 bewerkingen
k Wijzigingen door Delcina (Overleg) hersteld tot de laatste versie door Ehelvoirt
Regel 9: Regel 9:
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]
#[[GGZ_Zelfonderzoek_2015|GGZ Zelfonderzoek 2015]]


|-
<span style="font-size:medium;">'''<span class="mw-customtoggle-2014">Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)</span>'''</span>
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" id="mw-customcollapsible-2014">
|-
| Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.
 
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
 
Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556
 
5.1: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.
 
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).
 
Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
 
Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3. Controlemethodiek Data-analyse
 
Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
 
Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015) Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg
 
|}


=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===
Regel 63: Regel 42:
*Lijst onverzekerde diagnoses: [[Media:Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Onverzekerde diagnoses]]
*Lijst onverzekerde diagnoses: [[Media:Onverzekerde_diagnoses.xlsx|Onverzekerde diagnoses]]


&lt;/div&gt; <span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015&nbsp;'''</span>
</div>
<span style="font-size:medium;">'''Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015&nbsp;'''</span>


=== Doelstelling van het controlepunt ===
=== Doelstelling van het controlepunt ===
Regel 75: Regel 55:
[[NR/CU-556|NR/CU-556]]
[[NR/CU-556|NR/CU-556]]


''5.1:''<br/>Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.
''5.1:''<br/>Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.  


Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).
Regel 81: Regel 61:
=== Controlemassa ===
=== Controlemassa ===


Selecteer uit de totale onderzoeksmassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa  
 
*Alle DBC’s  
*Alle DBC’s
*Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ).  
*Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ).
*Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek)  
*Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek)
*Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.
*Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.


Regel 94: Regel 73:
=== Toetsingskader ===
=== Toetsingskader ===


Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan.
Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.


=== Definities relevante terminologie ===
=== Definities relevante terminologie ===
Regel 105: Regel 85:
De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017:
De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017:


('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO',<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false),<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis'<br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis&nbsp;: Verzamelstoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO', <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false), <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis' <br/>('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis&nbsp;: Verzamelstoornis'


=== Programmeerbare norm ===
=== Programmeerbare norm ===
Regel 151: Regel 131:


Logica: 1 en 2 en 3 en 4&nbsp;</div>
Logica: 1 en 2 en 3 en 4&nbsp;</div>
=== Financiële afwikkeling resultaten ===
=== Financiële afwikkeling resultaten ===


Overgenomen van "https://www.normenkaderzorg.nl/index.php/Onverzekerde_diagnose_(N1891)"