Onverzekerde diagnose (N1891)

Referentienummer: N1891

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A-3.1

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

|- ! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 |- | Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving NR/CU-556

5.1: Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).

Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

Alle DBC’s Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3. Controlemethodiek Data-analyse

Toetsingskader Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015) Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg

|}

Doelstelling van het controlepunt

Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 en NR/CU-554
4.6:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, maar wel zorg is zoals omschreven in de Wmg, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.

Controlemassa

• Alle DBC’s
• DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek
• DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig.

LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. 

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses: Onverzekerde diagnoses

</div> Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-556

5.1:
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort.

Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3).

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa

• Alle DBC’s
• Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ).
• Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek)
• Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3.

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015)
• Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg

Interpretaties Daily Auditing

De volgende diagnoses zijn getypeerd als onverzekerde diagnoses en toegevoegd vanaf 2017:

('2017-01-01','2099-12-31','as1_1.08.04','Stoornissen in de zindelijkheid NAO',
('2017-01-01','2099-12-31','as1_12.02.03','Bulimia nervosa: eetbuistoornis licht',null,null,false),
('2017-01-01','2099-12-31','as1_13.07','Slaapstoornis NAO'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_14.07','Excoriatiestoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_18.01','Niet gespecificeerde psychische stoornis (niet-psychotisch)'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_2.02.14','Beperkte neurocognitieve stoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.03.01.05','Cafeïneonttrekkingssyndroom'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_4.08.01.01','Nicotineafhankelijkheid'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.04','Disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_6.01.05','Premenstruele stemmingsstoornis'
('2017-01-01','2099-12-31','as1_7.06.02','Obsessieve-compulsieve stoornis : Verzamelstoornis'

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek
3) DBC zorgtype ongelijk aan: 301: Crisisinterventie zonder opname  302: Crisisinterventie met opname 110: Rechterlijke machtiging 111: Inbewaringstelling 116: Rechterlijke machtiging met voorwaarden 206: Rechterlijke machtiging 211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden
4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

2014:

• Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties.
• Micro-correctie.

2015:

• De financiële impact is de volledige waarde van de onrechtmatige DBC waarbij de geleverde diagnostiek als herdeclaratie (diagnostiek DBC) ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.