Onverzekerde diagnose (N1891): verschil tussen versies
Naar navigatie springen
Naar zoeken springen
kGeen bewerkingssamenvatting |
kGeen bewerkingssamenvatting |
||
| Regel 10: | Regel 10: | ||
<span style="font-size:medium;">'''<span class="mw-customtoggle-2014">Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)</span>'''</span> | <span style="font-size:medium;">'''<span class="mw-customtoggle-2014">Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2014 (uitklappen/inklappen)</span>'''</span> | ||
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" id="mw-customcollapsible-2014"> | |||
<span style="font-size:medium;">'''<span class="mw-customtoggle-2014"></span>'''</span> | |||
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" id="mw-customcollapsible-2014"></div> | |||
{| class="mw-collapsible mw-collapsed wikitable" style="width:90em" | |||
|- | |||
! Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015 | |||
|- | |||
| Doelstelling van het controlepunt | |||
Stel vast dat er geen DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose in rekening zijn gebracht bij de zorgverzekeraar. | |||
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid | |||
Relevante wet- en regelgeving | |||
NR/CU-556 | |||
5.1: | |||
Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, in rekening te brengen als zorg die tot het basispakket behoort. | |||
Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie bijlage 3). | |||
Controlemassa | |||
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa | |||
Alle DBC’s | |||
Waarvan het zorgtype niét is 301, 302 (Crisis), of 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ). | |||
Waarvan de productgroep (behandeldeel) níet is 007 t/m 009, 162, 307, 508 t/m 514 (Diagnostiek) | |||
Waarvan de geregistreerde primaire diagnose voorkomt op de lijst ‘onverzekerde diagnoses’ zie bijlage 3. | |||
Controlemethodiek | |||
Data-analyse | |||
Toetsingskader | |||
Als de primaire diagnose van de DBC voorkomt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Er dient getoetst te worden of aan deze lijst en de condities wordt voldaan. Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat er sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Wij gaan ervan uit dat zorgvuldig is geclassificeerd. | |||
Definities relevante terminologie | |||
Lijst onverzekerde diagnoses (zie bijlage Onverzekerde diagnoses 2015) | |||
Onverzekerde (primaire) diagnose / onverzekerde zorg | |||
|} | |||
=== Doelstelling van het controlepunt === | === Doelstelling van het controlepunt === | ||