Onvolledig behandeltraject (N6105)

Referentienummer: N6105

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 5

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat er geen prestaties gbGGZ (alle prestaties niet zijnde ‘onvolledig behandeltraject’) vergoed worden terwijl er sprake is van een onvolledig behandeltraject.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-726: Artikel 5: Minimale Dataset Basis GGZ
5.2 In uitzondering op artikel 5.1 wordt voor de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in plaats van onderdeel 5 geregistreerd:
Afsluitreden:
a. Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd
b. Cliëntprofiel cliënt te zwaar voor Basis GGZ
c. Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van cliënt

Artikel 8: Declaratiebepalingen
8.5 Indien blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis, wordt het behandeltraject afgesloten en wordt uitsluitend de prestatie Onvolledig behandeltraject in rekening gebracht.
8.6 Indien tijdens de behandeling in de Basis GGZ blijkt dat de problematiek en klachten verergeren waardoor de cliënt niet meer binnen de cliëntprofielen van de Basis GGZ past, vindt overdracht plaats aan de verwijzer. In dat geval wordt het behandeltraject in de Basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd) en blijkt dat het cliëntprofiel van de cliënt te zwaar is voor de Basis GGZ, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.
8.7 Indien de behandeling voortijdig op initiatief van de cliënt wordt beëindigd, wordt het behandeltraject in de Basis GGZ afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd) wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ
• Waarbij de prestatiecode níét is 18005 (Onvolledig behandeltraject).
• Prestatie is afgesloten met één van de volgende afsluitredenen:

1. Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd;
2. Cliëntprofiel cliënt te zwaar voor gbGGZ en er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd;
3. Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van cliënt en er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd. 

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toetsingskader

Output uit de data-analyse is onrechtmatig. Uitzonderingen kunnen met casuïstiek (op regelniveau) worden toegelicht. 

Definities relevante terminologie

• Type prestaties

Interpretaties

In het functioneel ontwerp wordt gesproken over "Waarbij de prestatiecode níét is 18005 (Onvolledig behandeltraject)" 

Onvolledig behandeltraject= 180005 i.p.v. 18005

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onvolledig behandeltraject (N6105)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject)
3) Prestatie is onrechtmatig als de afsluitreden is: 12. Vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd 13. Cliëntprofiel cliënt te zwaar voor Basis GGZ én er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd 21. Voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van cliënt én er is sprake van maximaal 120 minuten directe en indirecte cliëntgebonden tijd

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 

1) Alle DBC's
2) Zorgtype ongelijk aan: 301: crisis zonder opname 302: crisis met opname
3)  DBC's geopend in het betreffende kalenderjaar
4)  Reden voor afsluiten bij patiënt / niet bij behandelaar	5) Reden voor afsluiten bij  bij behandelaar / om inhoudelijke redenen	6) In onderling overleg beeïndigd zorgtraject / patiënt uitbehandeld	7) Afsluiting na alleen pré-intake / intake / diagnostiek / crisisopvang	8) Afsluiten vanwege openen vervolg-DBC	9) Afsluiten vanwege overgang naar andere bekostiging	10) Afsluiten in verband met overgang met van de jeugd-GGZ naar de gemeenten
11) Zorgtype is ongelijk aan:  204 - exarcebatie/recidive 216 - voorgezette behandeling jeugd -ggz	12) Zorgtype is ongelijk aan:  204 - exarcebatie/recidive 216 - voorgezette behandeling jeugd -ggz	13) Zorgtype is ongelijk aan:  204 - exarcebatie/recidive 216 - voorgezette behandeling jeugd -ggz	14) Zorgtype is ongelijk aan:  106 - Second opinion	15) Aansluitend geen DBC met zorgtype 150 - overgang DSM 5	16) Aansluitend DBC geopend	17)  DBC niet gesloten op 31-12-2014 en/of cliënt niet <18 jaar t.t.v. sluiten DBC
18) Aansluitend een DBC geopend	19) Aansluitend een DBC geopend	20) Aansluitend een DBC geopend	21) Aansluitend een DBC geopend

Berekening financiële impact

• De financiële impact is het waardeverschil tussen de onrechtmatig in rekening gebrachte prestatie gbGGZ en de waarde van een prestatie Onvolledig behandeltraject.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.