Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)

Referentienummer: N1346

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 32a

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties bGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-543
3.17 DSM stoornis
Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Basis GGZ. Voor behandeling in de Basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.
Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012) en Rapport Geneeskundige GGZ deel 2 (datum 11 juli 2013)

Controlemassa

• Alle prestaties bGGZ

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Indien de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig.  

LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor.  

Definities relevante terminologie

Lijst onverzekerde diagnoses

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Prestatie met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1346)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar
2) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Financiële afwikkeling resultaten

• Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau