DBC waarop 365 dagen verblijf overschreden wordt (N1541)

Referentienummer: N1541

Referentieummer Controleplan Onderzoek Controles cGGZ 2014: 39.

Behoort tot Normenkader

GGZ Zelfonderzoek

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

GGZ Rechtmatigheid

1. SGGZ Rechtmatigheid 2014
2. SGGZ Rechtmatigheid 2015
3. SGGZ Rechtmatigheid 2016

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat verblijf met overnachting niet meer dan 365 dagen ononderbroken wordt gedeclareerd ten laste van de Zvw.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Regelgeving / beleid

Algemeen

Artikel 2.10 Bzv:

1. Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen.
3. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen. Duurt de opname langer dan 365 dagen, dan valt dit onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
   (Bron: Spelregels DBC-registratie GGZ 2014 - Versie v20141007. Bijlage 2, p.64)
   (Bron: Spelregels DBC-registratie GGZ 2015 - Versie v20141216. Bijlage 2, p.70)

Onderzoeksmassa

• Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

• Indien uit de registratie blijkt dat er sprake is van een DBC met deelprestatie verblijf met overnachting, waarbij er een periode van meer dan 365 dagen ononderbroken verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is gedeclareerd, dan zijn alle deelprestaties vanaf de 366e verblijfsdag onrechtmatig en tevens dient de einddatum van de DBC gewijzigd te worden naar de dag vóór de 366e verblijfsdag.

Definities relevante terminologie

• 365-dagengrens: Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. In afwijking hiervan tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel mee voor de berekening van de 365 dagen.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC waarop 365 dagen verblijf overschreden wordt (N1541)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's geopend in het betreffende jaar
2) DBC bevat verblijfsdagen met overnachting aansluitend op het overschrijden van de 365-dagen-grens voor verblijf in de ZVW

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Financiële afwikkeling resultaten

• De financiële impact is de waarde van de onrechtmatige deelprestaties verblijf met overnachting en de eventuele waardevermindering van de DBC door het verwijderen van alle tijdschrijfactiviteiten die vanaf de datum van de 366e verblijfsdag zijn geregistreerd
• Indien er financiële impact gevonden wordt, dienen fouten gecorrigeerd te worden op micro niveau