|
|
| Regel 15: |
Regel 15: |
| Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid | | Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid |
|
| |
|
| === Regelgeving / beleid === | | === Relevante wet- en regelgeving === |
|
| |
|
| De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. | | Zorgverzekeringswet |
| | | <br/>Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing |
| <span style="font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">(''Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2'')</span>
| |
| | |
| '''Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing'''<br/>De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.<br/>Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.<br/>Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.<br/><span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">(</span>''Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2''<span style="color: rgb(0, 0, 0); font-family: sans-serif; font-size: 12.7px; line-height: 19.05px;">)</span>
| |
| | |
| '''Citaat uit de circulaire van de NZa (citaat is cursief afgedrukt):'''<br/>''“Ervaren probleem<br/>De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat medisch specialistische zorg (waaronder curatieve ggz) enkel toegankelijk is na verwijzing. In de ggz komt voor dat de behandeling start als de verwijsbrief er nog niet is. <br/><br/>Uitwerking NZa<br/>In een dergelijk geval dient de factuur niet per definitie te worden afgekeurd (geheel of gedeeltelijk). Doel van de wet is dat de verzekeraar zowel procedureel als zorginhoudelijk toetst of de toegang tot de medisch specialistische zorg op een juiste wijze heeft plaatsgevonden. Op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Een verzekeraar mag niet de factuur afkeuren met als enige reden dat de behandeling is gestart voor de datum van de verwijsbrief.” ''<br/><br/>''(Bron: Regelgeving tweedelijns curatieve ggz 2013 – circulaire CI/14/55c)''
| |
|
| |
|
| === Controlemassa === | | === Controlemassa === |