Parallelle DBC zonder substantieel eigenstandige behandeling (N1897)

Referentienummer: N1897

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 12.
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: 12.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Het vaststellen van onrechtmatige parallelle DBC’s waarbij geen sprake is van substantieel eigenstandige behandelingen.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-547, NR/CU-551, NR/CU-552 EN NR/CU-554
Paragraaf 2.3.8 Het is mogelijk dat meerdere (primaire) diagnoses worden vastgesteld. Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarbij een hoofdbehandelaar oordeelt dat hij substantieel verschillende behandelingen in moet zetten. In dat geval kan de hoofdbehandelaar meerdere initiële DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten openen.

Controlemassa

• DBC’s
• DBC valt niet in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 of 302).
• DBC is geopend tijdens de looptijd van een andere DBC. Deze DBC kan geopend zijn in 2013 of 2014 en valt niet in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 en 302).

LET OP: Voor dit controlepunt wordt ook gekeken naar DBC’s geopend in 2013 en gesloten in 2014

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse en integrale controle

Toetsingskader

1. Parallelliteit van meer dan drie DBC's naast elkaar is onrechtmatig. Geen nadere toelichting vereist
2. Parallelliteit bij primaire diagnoses in dezelfde hoofdgroep is niet rechtmatig. Geen nadere toelichting vereist
3. Parallelliteit bij verschillende primaire diagnosegroepen is alleen rechtmatig als er sprake is van substantieel eigenstandige behandeling en deze onder verschillende zorgtrajecten zijn geregistreerd. Bij alle individuele gevallen toelichting waaruit blijkt dat er sprake is van substantieel verschillende behandeling waarvoor een parallel zorgtraject is geopend

Toelichting integrale controle

Zorgaanbieder dient voor elke parallelle DBC vast te stellen dat er sprake is van een op substantieel eigenstandige behandeling.

Definities relevante terminologie

• Zorgtraject
• parallelle zorgtrajecten
• Substantieel verschillende behandeling

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Parallelle DBC zonder substantieel eigenstandige behandeling (N1897)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) Zorgtype DBC ongelijk aan zorgtypes: 301: Crisisinterventie zonder opname 302: Crisisinterventie met opname
3) DBC overlapt geheel of gedeeltelijk met andere DBC zonder zorgtype ‘crisisinterventie met/zonder opname’ (301 of 302) van dezelfde patiënt. In deze vergelijking worden tevens DBC’s geopend in het voorgaande jaar meegenomen
4) Uit het dossier blijkt onvoldoende dat er sprake is van “substantieel eigenstandige behandeling”	5) Meer dan 3 parallelle DBC's	6) Parallelle DBC's met de primaire diagnose in de zelfde hoofdgroep

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 of 5 of 6)

Financiële afwikkeling resultaten

• Financiële impact wordt bepaald op casusniveau, gezien de veelheid aan correctiemogelijkheden.
• Alle fouten dienen gecorrigeerd te worden op micro niveau, ongeacht of er wel of geen financiële impact gevonden wordt