Onverzekerde diagnose (N1891)

Referentienummer: N1891

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 10a.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Het signaleren van DBC’s met een onverzekerde primaire diagnose

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

De zorg bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering omvat niet:

• h.behandeling van aanpassingsstoornissen;
• i.hulp bij werk- en relatieproblemen;

(Bron: Regeling Zorgverzekering, hoofdstuk 2, artikel 2.1)

In de gespecialiseerde GGZ werd vóór 2014 gewerkt met een ‘kleurensystematiek’, die basispakketzorg en nietbasispakketzorg van elkaar moest onderscheiden. Deze ‘kleurensystematiek’ kende echter beperkingen. Per 2014 zal daarom de gespecialiseerde GGZ die niet tot het basispakket behoort, geregistreerd en gefactureerd worden middels los declarabele producten in de vorm van OVP’s. Voor sommige zorg die niet tot het basispakket behoort’, bestaan al aparte prestaties in de vorm van OVP’s. Indien er geen aparte prestatie bestaat voor de niet-basispakketzorg, dan moet een zorgaanbieder de volgende prestaties gebruiken:
a. OVP niet-basispakketzorg consult;
b. OVP niet-basispakketzorg verblijf.   
(Bron: NR/CU-551, p. 28)

Onderzoeksmassa

• Alle DBC’s
• DBC valt niet in productgroepcategorie Crisis (zorgtype 301/302) of Diagnostiek
• DBC heeft niet het zorgtype 110, 111, 116, 206, 211 (BOPZ)

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Indien de primaire diagnose van de DBC voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de DBC onrechtmatig.

LET OP: Hierbij dient rekening te worden gehouden met het type (bekostigingskader) van de instelling. Voor PAAZ/PUK-functies komen op de lijst uitzonderingen voor. 

Definities relevante terminologie

In het kader van een uitputtende lijst gebaseerd op Rapport Geneeskundige GGZ Deel 1 (datum 6 april 2012), betreft dit de stoornissen die staan beschreven onderstaande bijlage:

Zorg die niet tot het basispakket behoort

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N1891)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC valt niet in productgroep diagnostiek
3) DBC zorgtype ongelijk aan: 301: Crisisinterventie zonder opname  302: Crisisinterventie met opname 110: Rechterlijke machtiging 111: Inbewaringstelling 116: Rechterlijke machtiging met voorwaarden 206: Rechterlijke machtiging 211: Rechterlijke machtiging met voorwaarden
4) Hoofddiagnose van de DBC komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses.

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

• Financiële impact is de waarde van de onverzekerde DBC i.c.m. mogelijke deelprestaties.
• Micro-correctie.